Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки






Скачать 324.44 Kb.
НазваниеВыбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки
страница1/3
Дата публикации28.08.2016
Размер324.44 Kb.
ТипАвтореферат
l.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3


На правах рукописи
ЧЕРЕНКОВ

Андрей Аркадьевич

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОСТОЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ КИСТЕ ПОЧКИ
14.01.23 – урология (медицинские науки)
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России)
Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор АРИСТАРХОВ Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

ЗАЙЦЕВ Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры урологии)

МАРТОВ Алексей Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор (ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, заведующий кафедрой урологии)


Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится « ____ » _________ 2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « ____ » ____________2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

д

октор медицинских наук Пономарева Юлия Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Простая киста почки (ПКП) является распространенным заболеванием верхних мочевых путей (Лопаткин Н.А., Люлько А.В., 1987; Фаниев М.В., 2006; Нусратуллоев И.И., 2011; Tuncel A. et al., 2011).

ПКП обусловливает развитие болевого синдрома, гематурии, симптоматической артериальной гипертензии (САГ), уростаза в верхних мочевых путях, что приводит к нарушению функции почки на стороне патологического процесса, появлению специфических симптомов, укладывающихся в самостоятельные нозологии (гидронефроз, хронический пиелонефрит и др.) (Лопаткин Н.А., Шевцов И.П., 1986; Аль-Шукри С.Х., Иванов А.О., Сапелкин А.В., 1999; Аль-Шукри С.Х.,. Антонов А. В,. Ишутин Е. Ю, 2010; Ватазин А. В., 2010; Guttman Ch. et al., 2012).

В 20% случаев под воздействием ПКП формируется САГ, которая плохо поддается медикаментозному лечению и является фактором риска развития ишемической болезни сердца, внезапной смерти, инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний, мозгового инсульта (Ватазин А.В., 2010; Steg A., 1975).

Анализ специальной литературы не отражает в полной мере патогенетических особенностей формирования САГ у больных ПКП, что определяет необходимость дальнейшего изучения механизмов формирования САГ и ее этиологической зависимости от уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки, коры надпочечников и топографии ПКП.

Единственным эффективным способом лечения кистозных поражений почечной паренхимы является оперативное вмешательство (Аляев Ю.Г., 2007; Tuncel A. et al., 2011). В лечении больных ПКП применяется широкий спектр оперативных методик. Каждый из методов лечения ПКП имеет свои преимущества и недостатки, что определяет объективную необходимость сравнения данных оперативных методик с позиции рациональности и целесообразности их применения в рутинной клинической практики. Одновременно с этим необходим активный поиск путей снижения рецидивов ПКП после проведенного лечения, что особенно актуально при миниинвазивных вмешательствах, например, пункционных методах лечения ПКП (Степанов В.Н., Теодорович О.В., 1997).

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных простыми симптоматическими кистами почек путем выбора оптимального метода оперативного пособия.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную сравнительную оценку основных методов лечения кист почек.

2. Изучить результаты перкутанной аспирационной лечебной пункции солитарной кисты почки с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта в зависимости от морфологических особенностей строения кистозного образования.

3. Провести исследование ренин - ангиотензиновой системы почки, гормонов надпочечников и мониторинг артериального давления до, после опертаивного лечения, в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Сопоставить результаты изучения уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки и коры надпочечников с динамикой артериального давления и с локализацией солитарных кист почки.

Научная новизна:

На основании изучения зависимости эффективности перкутанной пункции ПКП со склеротерапией 96% этиловым спиртом от морфологических характеристик кисты: размер кисты, толщина стенок кисты, однородность содержимого кисты, многокамерное строение кисты, - определены относительные и абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты со склеротерапией 96% этиловым спиртом, позволяющие снизить удельный вес неэффективных манипуляций. Изучение динамики уровней гормонов ренина, кортизола, альдостерона крови у больных ПКП, осложненными САГ, позволило сделать вывод о приоритетной роли гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки в формировании артериальной гипертензии, ассоциированной с ПКП. На основании сопоставления топографии ПКП и динамики уровней исследуемых гормонов в совокупности с лабораторными и инструментальными методами исследования, выявлен факт участия в патогенезе САГ помимо ренин-ангиотензиновой системы почек анатомических структур надпочечника при локализации кист в верхнем полюсе почки.

Разработан и внедрен в урологическую практику дифференциально-диагностический алгоритм ведения больных ПКП, осложненными САГ, позволяющий снизить количество неэффективных оперативных пособий.

Практическая значимость

Нами рекомендован оптимальный миниинвазивный и, в тоже время, высокоэффективный способ оперативного лечения ПКП, определенный исходя из основных исходных характеристик ПКП, техники операции и особенностей послеоперационного периода. Показана приоритетная роль чрескожной лечебной пункции кисты в лечении ПКП. Изучена взаимосвязь эффективности пункционного пособия с морфологическими характеристиками жидкостного образования, что позволяет более дифференцированно ставить показания к миниинвазивному пункционному оперативному пособию и избежать в ряде случаев неэффективных манипуляций. Изучение топографии ПКП в сопоставлении с уровнем гормонов ренин - ангиотензиновой системы почки и гормонов коры надпочечников позволило выявить характерные для ПКП различной локализации изменения состояния уровней гормонов ренина, альдостерона, кортизола.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Чрескожная аспирационная пункция кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта – эффективный метод оперативного лечения простых кист почек, выгодно отличающийся наименьшей продолжительностью вмешательства, малой кровопотерей, проводимый без общего обезболивания и характеризующийся наименьшим временем пребывания больного в стационаре и коротким реабилитационным периодом. Основной недостаток метода – высокий удельный вес рецидивов простой кисты почки после проведенного пункционного пособия.

  2. Эффективность пункционного пособия зависит от морфологических характеристик кистозного образования, таких как размер кисты, толщина стенок кисты и однородность кистозного содержимого.

  3. В случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты, либо при неэффективности пункционного вмешательства, методом выбора лечения простой кисты почки является лапароскопическая операция. При подозрении на нагноение кисты, при высоком риске тромбоэмболических осложнений, при локализации кисты по заднебоковой поверхности почки показана эндоскопическая операция из люмбоскопического доступа. Подозрение на малигнизацию кисты – показание к открытому оперативному вмешательству.

  4. Симптоматическая артериальная гипертензия при кистах среднего и нижнего сегментов почки формируется по паренхиматозному типу. При кистах верхнего полюса почки в патогенезе симптоматической артериальной гипертензии, наряду с гормонами ренин-ангиотензиновой системы почки, участвуют анатомические структуры коры надпочечников.

Внедрение в практику

Результаты клинических исследований и разработанный лечебный алгоритм внедрены в практику городского и областного урологических отделений ГБУ РО «Городская клиническая больница №11» г. Рязань, в работу ГБУ РО «Городская поликлиника №11», ГБУ РО «Городская поликлиника №14».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (2006, 2007); отчетном заседании уронефрологического центра (2007); клинических конференциях уронефрологического центра (2008, 2010, 2011, 2012, 2013); городской научно-практической конференции, посвященной десятилетию создания клинического функционального объединения «Уронефрологический центр» (2010)

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом урологии ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Личный вклад автора

Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулирование выводов и практический рекомендаций проводилась автором единолично.

Объем и структура диссертации

Научная работа изложена на 148 страницах формата А4 машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Список литературы включает 119 отечественных и 90 иностранных источников. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего в исследование включено 248 больных, оперированных по поводу ПКП («основная» группа наблюдения). Средний возраст пациентов 45,95 ± 7,57 лет, мужчин – 98 человек (39,5%), женщин – 150 человек (60,5%). Размер кист у «основной» группы пациентов: от 3,3 до 14 см в диаметре. Средний диаметр жидкостного образования составил 6,73±1,73 см.

Виды оперативных пособий, примененных в исследовании с целью лечения пациентов основной группы наблюдения, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативных пособий, примененных нами в настоящем исследовании для лечения 248 пациентов с диагнозом «простая киста почки»

Виды оперативного вмешательства

Количество пациентов

Чрескожная пукция кисты со склеротерапией

138

Открытое оперативное вмешательство

21

Лапароскопические операции

61

Операции из минидоступа

16

Ретроперитонеоскопические операции

12

Итого

248

На примере пациентов основной группы наблюдения было выполнено сравнение наиболее распространенных методов оперативного лечения простых кист почек.

«Основная» группа из 248 пациентов была разделена нами на 2 группы наблюдения.

I группу наблюдения составили 138 пациентов основной группы, перенесших лечебную пункцию кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта. Основными оценочными критериями эффективности пункционного лечения ПКП в данном исследовании являются: удельный вес пациентов, излеченных после одной пункции; количество больных, которым потребовалась повторная пункция; общий процент рецидивов заболевания; необходимость операции.

II группу наблюдения составили 95 пациентов «основной» группы, у которых ПКП клинически проявляется в виде САГ.

II группа пациентов для оценки своеобразия клинического течения была разделена на 3 подгруппы в зависимости от локализации кистозного образования в верхнем, среднем, нижнем сегментах почки соответственно.

Основным критерием эффективности проведенного хирургического лечения у пациентов 2 группы наблюдения было снижение цифр артериального давления (минимум на 10 мм рт.ст.).

В качестве специальных методов исследования у пациентов II группы наблюдения проводились: изучение уровней гормонов кортизола, альдостерона, ренина и мониторинг артериального давления (АД) у пациентов 2 группы наблюдения до лечения, во время операции, в раннем послеоперационном периоде, через 6 месяцев и через год после оперативного лечения;

Результаты исследований и их обсуждение

Сравнительная оценка примененных в исследовании хирургических методов лечения кистозных заболеваний почек

Нами проведена детальная сравнительная оценка методов оперативного лечения ПКП на примере 248 пациентов. Данные результатов проведенного исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка методов оперативного лечения ПКП с учетом основных характеристик операции и послеоперационного периода

Критерии/ вид операции

пункция со склеротерапией

ЛС*

ЭОЛД**

минидоступ

Открытая

операция

Длительность операции(мин)

19,2±2,9

53,3±6,31

87,7±9,2

72,1±5,5

61,3±5,8

Длительность наркоза (мин)

-

58±6,51

92,5±9,5

77,2±5,7

67,1±6

Длительность постельного режима



1 сутки

1 сутки

1,5±0,5 суток

2,6±1,3 суток

Период реабилитации

-

14

14

31

60

Сроки дренирования раны/полости

До 3-х суток

1 сутки

1 сутки

2 суток

До 3-х суток

Осложнения послеоперационного периода

3

1

-

-

-

послеоперационный койко-день (суток)

7,1±1,1

8,3±1,2

8,14±1,05

12,2±1,7

14,4±2,1

Повторные вмешательства в первый месяц

15 (10,9%)

-

-

-

-

Повторные операции в течение первого года


49 (35%)


1 (1,3%)


-


-


-

Рецидивы

39 (28,3%)

1 (1,3%)

-

-

-

* лапароскопическая операция;

** эндоскопическая операция из люмбоскопического доступа.

Наиболее продолжительным по времени методом лечения простых кист почек является эндоскопическое оперативное пособие из люмбоскопического доступа: 87,7±9,2 минуты.

Пропорционально времени, затраченному непосредственно на оперативное пособие, возрастает время пребывание пациента в наркозе. Развитие техники лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций значительно снижают затраченное на оперативное пособие время, приближая эндоскопические операции по длительности к открытым.

Длительность постельного режима у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу простых кист почек, возрастает пропорционально степени инвазивности оперативной методики.

Осложнения хирургического лечения ПКП были зафиксированы в 4 наблюдениях (1,6%), среди которых 3 осложнения были зарегистрированы в ходе пункционного оперативного пособия, 1 осложнение возникло интраоперационно при лапароскопическом иссечении многокамерной перипельвикальной кисты правой почки.

Осложнения пункции кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этанола у 3 пациентов включали в себя: кровотечение в полость кисты вследствие ранения анатомических структур почки – в 2 наблюдениях и повреждение верхней чашечки левой почки у 1 больного.

Послеоперационный койко-день, проведенный пациентами в стационаре, минимален при использовании пункционного метода лечения кистозных поражений почек и составил 7,1±1,1 суток. Максимальное время нахождения больного в отделении после хирургического пособия зарегистрировано после открытой операции и составило 14,4±2,1 суток. В аналогичной зависимости от степени инвазивности метода лечения простых кист почек находится и период реабилитации больного после перенесенного оперативного пособия.

Меньшей в сравнении с другими методиками лечения ПКП радикальностью отличается лечебная пункция кисты со склеротерапией. После выполнения лечебной пункции кисты у 49 пациентов возникла необходимость повторной лечебной пункции кисты, а 39 наблюдениях отмечается стойкий рецидив кисты.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что пункционное лечение ПКП выгодно отличается по степени инвазивности от полостных операций и проводится без наркоза. Вместе с тем недостаточная радикальность данного метода оперативного лечения кистозных образований почек обуславливает необходимость повторных манипуляций в первый месяц в 10,8% случаев, а в течение первого года – у 35% больных. Кроме того, кисты рецидивируют после лечебной пункции кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта в 28,3% наблюдений.

Лапароскопические операции приближаются по длительности к открытым вмешательствам в забрюшинном пространстве и, при накоплении достаточного опыта, превосходят последние в данном показателе. Особыми преимуществами лапароскопической оперативной техники являются кратчайшие сроки выздоровления в сочетании с высокой эффективностью метода.

Операции из люмбоскопического доступа сопоставимы по результатам исследования с лапароскопическими оперативными пособиями.

Операция из минидоступа по эффективности приближается к эндоскопическим методикам. В числе недостатков данной методики можно отметить трудности доступа при некоторых локализациях кист, более длительный послеоперационный койко-день и период реабилитации, наличие умеренной кровопотери в сочетании с косметическим дефектом.

Результаты классических открытых операций в лечении простых кист почек в значительной степени отличаются от всех других, менее инвазивных хирургических методик, поэтому данная оперативная техника не должна рассматриваться как адекватный метод хирургического лечения простых кист почек в плановом порядке.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconВыбор метода оптимизации процесса вязания
В работе решалась задача выбора метода оптимизации заправочных параметров процесса вязания на плосковязальных машинах. На основе...

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconДиагностика и выбор объема оперативного лечения при доброкачественных...
Узи), тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию и лазерную доплеровскую флоуметрию (лдф), а также интраоперационные лдф и узи,...

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconСитуационные задачи
При ренгенографии выявлено затемнение всей нижней доли слева, подчеркнута междолевая плевра. Ваш диагноз? Какое лечение назначить...

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconРазрыв ангиомиолипомы почки (клиническое наблюдение)
Следующей по распространенности является мезенхимальная опухоль ангиомиолипома. Ее частота составляет 0,3-5% всех опухолей. Другие...

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconМногокритериальный выбор оптимальной системы управления базы данных...
Одной из главных проблем разработки приложения баз данных является выбор системы управления базами данных (далее субд). Выбранная...

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconОпухоль почки при заболеваниях или отсутствии противоположной
Ведущее научное учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconРеферат по русскому языку: «Использование метода поиска аналогий...
...

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconКнига объёмом 500 страниц. «Акупунктура. Мануальная терапия. Массаж»
Описаны все варианты энергетической диагностики меридианов и все способы энергетического лечения болезней при помощи иглотерапии....

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки iconТрансляционная клеточная иммунотерапия при аллотрансплантации трупной...
Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический...

Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки icon5-й разряд Характеристика работ (с учетом работ 2-4 разряда)
Подготовка контролируемых изделий к испытаниям. Нанесение и удаление проникающей жидкости и абсорбирующих покрытий. Выбор метода...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Литература


При копировании материала укажите ссылку ©ucheba 2000-2015
контакты
l.120-bal.ru
..На главную