Эндотелиотропная терапия в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
Скачать 321.69 Kb.
|
На правах рукописи ПШЕННИКОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ ЭНДОТЕЛИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Рязань-2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент Калинин Роман Евгеньевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич - ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ; Доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович - ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ Защита диссертации состоится « 27 » января 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65). Автореферат разослан « » ________ 2011 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А. Общая характеристика Темы Актуальность исследования. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) продолжает оставаться актуальной проблемой. ОААНК, по данным разных авторов, страдает до 15% населения многих стран мира. К сожалению, хирургическое лечение не решает всех проблем, поставленных перед сосудистым хирургом. Во всех случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения реконструктивными операциями, с целью улучшения кровообращения в конечности возможно использование только консервативных методов лечения. Консервативная терапия необходима на всех стадиях ОААНК, она используется вне зависимости от вида лечения и назначается пожизненно. При этом локализация и распространенность окклюзионного поражения не влияет на назначение консервативной терапии. Одна из наиболее популярных теорий развития атеросклероза в настоящее время рассматривает патологический процесс как реакцию на повреждение эндотелия. Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция. Эндотелиальная дисфункция (ЭД), как наиболее ранняя фаза повреждения сосуда, связана, прежде всего, с дефицитом синтеза NO - важнейшего фактора-регулятора сосудистого тонуса, но ещё более важного фактора, от которого зависят структурные изменения сосудистой стенки, такие как пролиферация и рост гладкой мускулатуры сосудов, рост мезангинальных структур, состояние экстрацеллюлярного матрикса, определяя тем самым скорость прогрессирования атеросклероза и ее осложнений. Поэтому коррекция ЭД при атеросклерозе должна быть рутинной и обязательной частью терапевтических и профилактических программ, а также жестким критерием оценки их эффективности. Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIа-IIб стадиями по классификации Фонтена-Покровского путём разработки алгоритма консервативной эндотелиотропной терапии. Задачи исследования:
Научная новизна. На большом объёме клинического материала впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния эндотелия у пациентов IIа и IIб стадий заболевания ОААНК по классификации Фонтена-Покровского. Впервые разработан алгоритм подбора эндотелиотропной терапии для пациентов не только с позиции ОААНК и проявлений ЭД, но и с учётом сопутствующего соматического статуса. Проведен генетический анализ по ряду актуальных генов у больных ОААНК с позиции ЭД. Впервые предложена индивидуальная схема расчета биофизических параметров перемежающейся пневмокомпрессии, проводимой у пациентов с ОААНК с позиции коррекции ЭД. Предложена оригинальная методика фотоколориметрического одноэтапного определения метаболитов оксида азота в сыворотке крови. Практическая значимость работы.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику областного отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, лечебную работу отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», отделение гнойной хирургии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», отделение гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Рязани», а так же в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. Апробация работы. Основные результаты работы доложены на Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010), научной конференции университета, посвящённой 60-летию основания РязГМУ им. Акад. И.П.Павлова на Рязанской земле (Рязань, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), на Шестнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста» посвященной 60-летию со дня основания РязГМУ им. Акад. И.П.Павлова на Рязанской земле (Рязань, 2010), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни биохимии в СПбГМУ» (Санкт-Петербург, 2011), на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), на заседании Ассоциации хирургов Рязанской области посвященной 80-летию проф. Н.М.Епишина (Рязань, 2011), на 60-ом Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (ESCVS) (Москва, 2011). Положения, выносимые на защиту:
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ (4 из них в центральной печати), одно рационализаторское предложение (удостоверение № 1317). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из следующих разделов: список сокращений, введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинической части с изложением и оценкой результатов собственных исследований, разделов, посвященных сравнительной характеристики результатов эндотелиотропной стимуляции, направленной на повышение секреции оксида азота, в комплексном консервативном лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, раскрывающего статистическую обработку полученных данных, списка использованной литературы, включающего 80 отечественных и 118 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 44 рисунками, 22 таблицами и 7 клиническими примерами. Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, базирующейся в Рязанском областном клиническом кардиологическом диспансере. Работа выполнена в соответствии с критериями ICH GCP. По дизайну исследование организовано как открытое, рандомизированное в параллельных группах пациентов. Под наблюдением находилось 214 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей IIa-IIб стадиями заболевания по классификации Фонтена-Покровского. Из них мужчин было - 203 (94.8%), женщин -11 (5.2%). Средний возраст составил 63,75 лет. Пациенты разделены на пять групп: 1. Первую группу (контрольную) составили пациенты, страдающие IIа-IIб стадией ОААНК. Больные этой группы получали только традиционную консервативную терапию согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. В данную группу вошли 60 пациентов. 2. Вторую группу составили 64 пациента со IIа-IIб стадиями ОААНК, которым, в качестве эндотелиотропной поддержки, была выполнена перемежающаяся пневмокомпрессия по оригинальной методике. 3. Третью группу составили 30 пациентов, для которых методом выбора воздействия на дисфункцию эндотелия был выбран препарат L-аргинин («Алтайвитамины», Россия). В группу вошли пациенты со IIа-IIб стадией заболевания. 4. В четвёртую группу вошли 30 пациентов, у которых воздействие на функциональное состояние эндотелия осуществлялось приемом препарата небиволол (небилет, «Берлин-Хеми», Германия). 5. В пятую группу вошли 30 пациентов, у которых воздействие на функциональное состояние эндотелия осуществлялось приемом препаратов периндоприл (престариум ® А, «Servier», Франция). Распределение больных по стадиям заболевания: IIа - 41 человек (19,1%), IIб - 173 (80,9%). 157(73,8%) пациентов имели гемодинамически значимое поражение бедренно-подколенного сегмента, поражение подвздошно-бедренного и дистального сегментов было схожим и составило 23 пациента (12,2%) и 30 (14%) соответственно. Группы были сопоставимы по клинико-лабораторным параметрам, гендерному типу. Из сопутствующих заболеваний у пациентов наиболее часто выявлены: ИБС (48,9%), гипертоническая болезнь (ГБ) (78,4%), хронический бронхит (47,3%), по сопутствующей патологии группы также были репрезентативны. С учетом доминирования соматической патологии и получаемой при этом необходимой терапии пациенты распределялись в 4-ую и 5-ую группы. У пациентов с преобладанием кардиальной патологии, хронической сердечной недостаточности и гипертонической болезни препаратом выбора служил небиволол в дозе 5 мг. в сутки, у пациентов 5-ой группы - периндоприл в дозе 5, 10 мг. в сутки в зависимости от выраженности гипертонической болезни. Дозирование данных препаратов осуществлялось согласно рекомендациям кардиолога. Пациенты в 3-ей группе не имели манифестирующей сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. У них препаратом выбора был L-аргинин в дозе 500мг. 2 раза в сутки в течение 1 месяца, согласно рекомендациям по приему препарата для пациентов с ОААНК. Критериями исключения из исследования служили: III-IV стадия заболевания, по классификации Фонтена-Покровского, оперативное лечение по поводу ОААНК в анамнезе, тяжелая кардиальная патология, сахарный диабет. Методы исследования В исследовании использовалась специальная программа регистрации метаболитов NO, лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), «реактивной гиперемии» («РГ»), безболевой ходьбы, которые мониторировались до начала терапии, через 1 месяц и 3 месяца. Во второй группе – до/после ППК, через 1 и 3 месяца. Всем больным проводилось общеклиническое обследование с применением УЗДСММ с расчетом ЛПИ. Данное обследование является обязательным при поступлении и выписке всех больных, находящихся в отделении сосудистой хирургии с патологией артериального русла. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей по показаниям проводилось пациентам с целью выявления состояния магистральных артерий и выраженности коллатералей. Исследования выполнялись на аппарате GE Vivid Five с использованием датчика Angiodin-PC. С целью уточнения тактики лечения больным со стадией заболевания IIб и выше проводилось ангиографическое исследование. Данный метод позволяет оценить состояние как магистрального, так и периферического русла и степень развития коллатерального кровообращения. Исследование проводилось на аппарате Philips «Integris 5000». Использовалась пункционная артериография по Сельдингеру или при наличии соответствующих показаний - транслюмбальная аортография. В случае невозможности проведения реконструктивной операции по результатам ангиографического обследования либо отказа пациентов от оперативного лечения в данную госпитализацию больные получали только консервативную терапию и включались в исследование. Выраженность эндотелийзависимой вазодилатации оценивали по увеличению диаметра плечевой артерии при проведении пробы с РГ (тест Celermajer - Sorencen в модификации Y.Hirooka и О.В.Ивановой) на аппарате Siemens Acuson Cyperss. Тредмил - тест оценивался как расстояние, пройденное на беговой дорожке Kettler до появления характерного болевого синдрома со скоростью движения 1 км/ч по горизонтальной поверхности (угол наклона 00). ППК проводилась на приборе Doctor Life Model: DL-2002 в режиме «сдвоенная бегущая волна». Рабочее давление в манжетах выбиралось индивидуально, исходя из измерения давления на берцовых артериях (УЗДСММ) и составляло: АДsist БА + 10-20 мм.рт.ст. Время «фазы нагрузки» у всех больных было одним и составило 8 секунд, длительность процедуры - 20 минут. Среднее число сеансов составило 7 (от 5 до 10 сеансов). Так же все пациенты, вошедшие в исследование, в данную госпитализацию получали стандартную консервативную терапию согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. Применялись декстраны (рефортан ГЭК 6%), различные формы пентоксифиллина и других эритроцитарных дезагрегантов, препараты метаболической коррекции (актовегин), гиполипидэмические средства, проводилась лазеротерапия, магнитотерапия. Указанные препараты, физиотерапия не обладают эндотелиотропной активностью. Для определения стойких метаболитов NO применена оригинальная модификация существующей методики, основанной на фотоколориметрическом определение суммарных метаболитов оксида азота (получено удостоверение на рационализаторское предложение №1317). Генотип больных по ряду генов, ответственных за развитие и прогрессирование атеросклероза, изучали методом полимеразной цепной реакции с аллель-специфичными праймерами «SNP-экспресс». Определялись мутации генов MTHFR, мутация-1 NOS-3, мутации AGTR1, мутации JAK 2. Обработка и хранение материалов диссертации проводилось на персональном компьютере AMD Athlon (tm) XP 1150 MHz, использован текстовый редактор Microsoft Word из пакета офисных программ Microsoft Office XP. Расчеты проводились с использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Производилось определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения (σ) и ошибки средней арифметической (m). При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям (t) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (P<0,05). Коэффициент корреляции внутри и между признаками определялся при помощи методов Кендалла, Пирсона и Спирмена. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... | | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
| Актуальность темы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3% населения. При этом примерно... | | Объединяет их нарушение периферического кровотока в результате облитерации просвета кровеносных сосудов. Этиология же этих заболеваний,... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный... |
| ... | | Кыргызская государственная медицинская академия, Центр акупунктурной диагностики и гомеопатического лечения матери и ребенка, г.... |
 | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... | | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... |