Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования
Скачать 462.26 Kb.
|
На правах рукописиАлександрова Екатерина СергеевнаЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕРЕКОНСТУИРУЕМЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ 14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.44 – Сердечно- сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009Работа выполнена на кафедре инструментальной диагностики МБФ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава. Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Атьков Олег Юрьевич Доктор медицинских наук Зудин Алексей Михайлович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Бранд Яков Бениаминович Ведущая организация: ГУ Научный центр хирургии РАМН Защита диссертации состоится « ______» __________________2009 года в «13.30» на заседании диссертационного совета Д.208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ и СР РФ (Москва, 121552, ул. 3-я Черепковская, д.15а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ и СР РФ Автореферат разослан « _____ » ___________________ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая Список сокращений и условных обозначений АПС – аорто- подвздошный сегмент AI – индекс ускорения AT – время акселерации БПС – бедренно – подколенный сегмент BE – буферная емкость крови ВПА – внутренняя подвздошная артерия VF- объемная скорость кровотока ГБА - глубокая бедренная артерия ДС – дуплексное сканирование DT – время замедления потока в систолу ЗББА – задняя большеберцовая артерия КИНК – критическая ишемия нижних конечностей ЛД – лодыжечное давление ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс давления ЛДФ - лазерная допплеровская флуометрия MDV –минимальная (конечная) диастолическая скорость НПА - наружная подвздошная артерия ОПА – общая подвздошная артерия ОБА - общая бедренная артерия ПА – подколенная артерия ПБА - поверхностная бедренная артерия ПББА - передняя большеберцовая артерия ПГЕ1 – простагландин группы Е1 ПОГР – постокклюзионная реактивная гиперемия ПСЭ - поясничная симпатэктомия pO2 –напряжение кислорода pCO2– напряжение углекислого газа PSV – пиковая систолическая скорость RI - индекс резистивности PI- пульсационный индекс PWD - импульсноволновой допплер PD – энергетический допплер РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация СДСЧ – спектр допплеровского сдвига частот TAM - усредненная во времени средняя скорость кровотока ХИНК – хроническая ишемия нижней конечности ХОЗАНК – хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей ЦДК (CFM)- цветовое допплеровское картирование Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В общей структуре сердечно- сосудистых заболеваний облитерирующие артериопатии нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство только ИБС. По данным В.С. Савельева частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20 %. [Савельев В.С., Кошкин В.М. (1997г)]. В настоящее время существует тенденция к увеличению числа больных с данной патологией, что, безусловно, связано с «омоложением» атеросклероза, с увеличением средней продолжительности жизни, с демографическим сдвигом, определяющим значительное число больных пожилого и старческого возраста и с увеличением факторов риска развития данных заболеваний. Особенностями атеросклероза артерий нижних конечностей является тенденция к постоянному прогрессированию процесса, высокая частота инвалидизации, ампутаций и летальности, особенно у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными экономическими затратами. Столь распространенная инвалидизация и высокая смертность населения делает проблему хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей чрезвычайно актуальной. Особенно остро в современной ангиологии и сосудистой хирургии стоит проблема диагностики и лечения хронической ишемии на фоне неоперабельного артериального русла конечности (в том числе при невозможности выполнения эндоваскулярной реконструкции). По данным А.В. Покровского реконструктивную операцию или ангиопластику возможно выполнить не более чем в 70-75 % случаев. Состояние коллатеральной компенсации в условиях прогрессирующей артериальной недостаточности на фоне нереконструируемого сосудистого русла, существенно влияет на степень ишемии конечности, а, следовательно, на тактику лечения, продолжительность и качество жизни больного. В связи с этим несомненный интерес представляет оценка эффективности коррекции коллатеральной гемодинамики у данной категории пациентов. Новейшие методы консервативного и оперативного лечения облитерирующих артериопатий базируются на подробной диагностической информации о характере патологических изменений артерий. Чувствительность дуплексного сканирования (ДС) в диагностике патологий артерий нижних конечностей по данным Polak J.F. at al составляет 88%, специфичность 95 %, точность 93%. [Polak J.F. at al (1990г)] По данным Allen J. at al информативность ДС в оценке состояния артериального русла конечности при значении лодыжечно- плечевого индекса давления (ЛПИ) 0.6 и менее составляет 100%. [Allen J. at al (2001г)]. По данным Л.П. Агаджановой чувствительность ДС для диагностики гемодинамически значимых стенозов или окклюзий артерий бедренно- подколенного сегмента составляет 99.7 %, при оценке дистального русла 80%. [Агаджанова Л.П.(2002г)] Современное оснащение цифровых ультразвуковых систем, обладающих высокой разрешающей способностью, возможностью использования новейших режимов (в том числе режимов оптимизации изображения) и пакета измерительных аналитических программ, открывает новые перспективы количественного анализа состояния магистрального русла, степени гемодинамического дефицита, уровня коллатеральной циркуляции, а также оценки эффективности различных вариантов коррекции гемодинамики таким мобильным, удобным, доступным, безопасным, высокочувствительным, высокоспецифичным и точным методом как ДС. Цель исследования: Изучение параметров гемодинамики до и после непрямых реваскуляризирующих операций и консервативного лечения пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей, методом дуплексного сканирования с использованием функциональной нагрузочной пробы постокклюзионной реактивной гиперемии. Задачи исследования:
Научная новизна: Была дана многоплановая количественная сравнительная оценка эффективности различных способов коррекции гемодинамики нереконструируемого артериального русла нижней конечности: а) непрямых реваскуляризирующих операций: РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1, б) курса инфузионной ангиотропной монотерапии ПГЕ1, в) курса инфузионной стандартной ангиотропной терапии препаратами петноксифиллина, реополиглюкина и актовегина. Была показана взаимосвязь эффективности коррекции гемодинамики (по данным УЗДС) после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1 с клинико-лабораторной динамикой течения заболевания. Установлено, что в условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста ПОРГ, достоверное изменение таких параметров спектра скорости кровотока как времени акселерации (AT), времени замедления потока в систолу (DT) и индекса ускорения (AI) в дистальных отделах магистрального русла является адекватным критерием состояния коллатеральной компенсации конечности. Практическая значимость: Инструментально подтверждено, что такие методики непрямой реваскуляризации как РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии производными ПГЕ1 являются адекватным способом длительной коррекции гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей. Инструментально подтверждено, что для консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей при отсутствии соответствующих противопоказаний более предпочтительно применение простагландинов группы Е1 по сравнению со стандартной ангиотропной терапией. Выявлены достоверные положительные корреляционные зависимости между инструментальными и клинико-лабораторными данными через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1. Анализ полученных данных наглядно продемонстрировал более высокую диагностическую информативность параметра объемного кровотока как показателя кровоснабжения по сравнению с его линейными значениями (PSV,MDV,TAM) для оценки различных способов коррекции гемодинамики. Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую практику на клинической базе кафедры инструментальной диагностики МБФ Российского Государственного Медицинского Университета и отдела хирургии сосудов НИЦ Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова в отделениях функциональной диагностики и сердечно – сосудистой хирургии № 2 НУЗ ЦКБ №2 «ОАО РЖД» им Н.А. Семашко. Результаты исследования и практические рекомендации, полученные в итоге работы, включены в план подготовки студентов старших курсов и клинических ординаторов, проходящих обучение на кафедре. Апробация диссертации: состоялась 12 декабря 2008 года на совместной конференции кафедры инструментальной диагностики МБФ ГОУ ВПО РГМУ и отдела хирургии сосудов НИЦ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова. Публикации и сообщения по теме диссертации: Основные положения диссертации были доложены:
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 120 источников, в том числе 56 отечественных и 64 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 8 диаграммами и 6 рисунками. Клинический материал, методы и схема исследования Настоящее исследование основано на результатах развернутого клинико- инструментального анализа диагностики и лечения нереконструируемых пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IIБ, IIIА, IIIБ и IV стадий по классификации Фонтейна - Покровского без или в сочетании с диабетической ангиопатией. Обследование, оперативное и консервативное лечение осуществлялось на клинической базе отдела хирургии сосудов НИЦ ММА им И.М. Сеченова в отделении сердечно- сосудистой хирургии № 2 НУЗ ЦКБ № 2 ОАО «РЖД» им Н.А. Семашко (руководитель отдела – д.м.н., профессор Кротовский Г.С.). Критерием включения в исследование являлось не пригодное для хирургической или эндоваскулярной реконструкции магистральное русло конечности и/или тяжесть общего соматического состояния пациента, ограничивающая возможности его радикального лечения. В исследование было включено 86 человек в возрасте от 45 до 86 лет (средний возраст 66.1±11.1 лет), 88 % из которых составили мужчины (76 человек, средний возраст 60.9±8.2 лет) и 12 % женщины (10 человек, средний возраст 71.3±7.4 лет). В зависимости, от выбранной тактики лечения, исследованные пациенты, были разделены на 3 группы. Вопрос о тактике лечения решался сосудистыми хирургами коллегиально на основании данных анамнеза, инструментальных и клинико-лабораторных показателей, консультации кардиолога и общего соматического состояния больного. Пациенты, которым на основании данных диагностической ангиографии и ДС было противопоказано проведение хирургической или эндоваскулярной реконструкции, но общее соматическое состояние позволяло провести оперативное вмешательство, сформировали I группу. Пациентам I группы проводились непрямые реваскуляризирующие операции, стимулирующие коллатеральное кровообращение – РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1 (доза и схема приема препарата аналогичны II группе и описаны ниже). Группу сформировали 28 мужчин (33% от общего количества, средний возраст в группе 51.2 ±4.5 лет). II и III группы составили больные, тяжесть общего соматического состояния которых исключала возможность любой инвазивной интервенции. Если у пациента (по данным консультации кардиолога) отсутствовали противопоказания к приему простагландинов, то они были включены во II группу, и получали курс инфузионной монотерапии ПГЕ1 (Алпростадил, Алпростан или Вазапростан) в стандартной дозировке 60 мкг однократно (250 мл в\в капельно, длительностью 3 часа), курсом от 10 до 20 инфузий в зависимости от индивидуального состояния пациента. Группу сформировали 24 мужчины и 6 женщин (34% от общего количества, средний возраст в группе 66.4±5.7 лет). III группу сформировали лица, которым был противопоказан прием ПГЕ1. Пациенты III группы получали стандартную консервативную терапию - Реополиглюкин (200 мл в\в капельно), Пентоксифиллин (10 мл в\в капельно) и Актовегин (10 мл в\в капельно) курсом от 10 до 20 инфузий в зависимости от индивидуального состояния пациента. Группу сформировали 24 мужчины и 4 женщины (33% от общего, средний возраст в группе 72.9 ±5.2 лет). Причинами хронической артериальной недостаточности конечности в 93 % случаев являлся облитерирующий атеросклероз (80 человек, 24 из которых страдали синдромом Лериша), в 2,3 % случаев облитерирующий тромбангиит (2 человека), в 4,6 % случаев облитерирующий эндартериит (4 человека). Облитерирующий атеросклероз сочетался с диабетической ангиопатией в 28 % случаев (24 человека). IIБ стадия ХИНК отмечалась у 16 пациентов (18,6% от общего количества), IIIА у 36 обследованных (41,8%), IIIБ у 24 пациентов (27,9%), IV стадия у 10 (11,6%) пациентов. Поражение АПС было диагностировано у 11 пациентов (12,7% от общего количества), БПС у 16 пациентов (18,6%), сегмента артерий голени у 24 человек (28%), мультифокальное поражение у 35 обследованных (40,7%). 24 человека (28%) ранее перенесли реконструктивную операцию. Бифуркационное аорто-бедренное протезирование перенесли 6 человек, бедренно-подколенное шунтирование 6 человек, эндартерэктомию из ПБА 6 человек, профундопластику 2 человека, тромбэктомию 4 человека. 1 пациент перенес стентирование ПБА Непрямые реваскуляризирующие операции ранее перенесли 4 человека (4,6%). Изолированную ПСЭ перенесли 2 пациента за 10 лет и за 2 года до включения в исследование, РОТ также перенесли 2 пациента за 1,5 и за 2 года до включения в исследование. По результатам общеклинического обследования атеросклеротическая ишемия в 28 % случаев сочетались с диабетической ангиопатией. 70 % больных страдали артериальной гипертензией, 75 % пациентов - ИБС, 13 % пациентов ранее перенесли ОИМ, 15% исследованных имели в анамнезе ОНМК. Язвенной болезнью желудка страдали 9,3% пациентов, варикозной болезнью вен нижних конечностей - 2,3%. У 1 больного (1,1%) была диагностирована ХПН. Курильщики составили 81% от всех лиц, включенных в исследование, каждым опрошенным выкуривалось 10-30 сигарет в день. На первом этапе исследования был проведен детальный анализ жалоб, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование каждого больного. Оценивались показатели общего анализа крови и мочи; биохимический анализ крови, липидный и гликемический профиль; газовый состав и кислотно-щелочное состояние венозной крови, оттекающей от дистальных отделов конечности: прирост напряжения кислорода (pO2), напряжения углекислого газа (рСО2), pH и буферная емкость крови (BE). Была произведена регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭХО-КГ, ДС экстракраниального отдела БЦС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ДС отдела аорты для исключения асимптомных аневризм ее брюшного отдела, ФГДС. При отсутствии соответствующих противопоказаний всем пациентам производилась диагностическая ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Каждому больному проводилось измерение артериального давления аускультативным методом по Н.С. Короткову, а также измерение лодыжечного давления с последующим расчетом ЛПИ. УЗДС. Исследование проводилось на цифровых ультразвуковых системах HDI5000 (Philips, Голландия) и iE33 (Philips, Голландия), линейными мультичастотными датчиками, работающими в диапазоне 7,5 -12 МГц. Брюшной отдел аорты и подвздошные артерии лоцировались конвексным датчиком с частотой 5 МГц. Сканирование проводилось в положении пациента лежа на спине (за исключением исследования подколенной артерии, которая лоцируется в положении лежа на животе с упором на пальцы ног), после 10-15 минут отдыха. Исследовались супраренальный и инфраренальный сегменты брюшного отдела аорты, общая подвздошная артерия (ОПА), наружная подвздошная артерия (НПА), внутренняя подвздошная артерия (ВПА), общая бедренная артерия (ОБА), поверхностная бедренная артерия (ПБА), глубокая бедренная артерия (ГБА), подколенная артерия (ПА) и артерии голени (ПББА, ЗББА). Артерии сканировались в триплексном режиме: B-mode, CFM и PWD; при необходимости использовался режим PD. При использовании спектральных доплеровских режимов значение доплеровского угла θ по отношению к оси сосуда было строго в диапазоне от 25 до 60 градусов. Размер контрольного объема (SV) был равен 2/3 диаметра сосуда и помещался строго в центр исследуемой артерии. В ходе исследования производилась оценка проходимости и состояния магистральных артерий конечности, а также ряд количественных показателей, которые включали: измерение диаметра и площади поперечного сечения артерий, толщины комплекса intima-media, степени стеноза относительно диаметра и площади поперечного сечения. Также оценивалась локализация, протяженность, тип и характер атеросклеротической бляшки. При наличии окклюзии оценивалась ее локализация и протяженность. Во всех исследуемых артериях производился анализ качественных и количественных параметров СДСЧ. При проведении качественного анализа оценивалась форма допплеровского спектра, тип кровотока, наличие или отсутствие дополнительных пиков, состояние систолического окна, систолическая и диастолическая компоненты спектра и его ширина. Оценивались следующие количественные (амплитудные и временные) параметры: PSV – пиковая систолическая скорость, MDV – конечная (минимальная) диастолическая скорость, TAM (TAV) - усредненная во времени средняя скорость кровотока, AT – время ускорения потока в систолу, DТ – время замедления потока в систолу, VF- объемная скорость кровотока, PI - пульсационный индекс, RI – индекс резистивности, AI - индекс ускорения. Объемная скорость кровотока VF – объем крови, протекающей через поперечное сечение сосуда в единицу времени: VF=STAV=TAVπR2 =TAVπ(d2\4), где, TAV (TAM) – усредненная за цикл средняя скорость кровотока; S – площадь поперечного сечения сосуда; R – радиус сосуда; π=3,14; d-диаметр сосуда. Индекс Пурсело (индекс резистивности) RI – отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скоростей к максимальной систолической скорости: RI = (V max- V min)/ V max где, V max – максимальная систолическая скорость; V min –конечная диастолическая скорость. Индекс Гослинга (пульсационный индекс) PI есть отношение разности максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей к средней за сердечный цикл скорости PI = (V max- V min)/V mean Где, V max - максимальная систолическая скорость, V min - минимальная диастолическая скорость, V mean - средняя скорость за сердечный цикл Индекс ускорения AI рассчитывается как отношение разности между минимальным и максимальным значением скорости подъема систолического пика ко времени ускорения AI= ΔV/AT Где, AT – время ускорения потока в систолу Оценивался диаметр и площадь поперечного сечения магистральных артерий. Диаметр измерялся вручную, двухточечным методом. Для расчетов использовалось среднее арифметическое значение по данным трех последовательных измерений. Площадь поперечного сечения рассчитывалась по следующей формуле: S=πR2= π(d2\4) Где, S – площадь поперечного сечения, R – радиус сосуда, π=3,14;d-диаметр сосуда Статическое изображение и кинопетля архивировались на жесткий диск прибора, с последующей пересылкой диагностической информации на жесткий диск персонального компьютера посредством специальной программы для архивирования и обработки цифровых изображений P-view. После ДС, каждому пациенту проводилась функциональная нагрузочная проба ПОГР. Пневматические манжеты накладывались на плечо, верхнюю треть бедра и на нижнюю треть голени с последующим измерением давления на этих уровнях. Затем в давление в бедренной манжете увеличивалось по сравнению с исходным для данного уровня на 40-50 мм. рт. ст. на 4 минуты. 1) После декомпрессии измерялось ЛД, и рассчитывался ЛПИ через каждые 30 секунд до полного восстановления к его исходным значениям. 2) Реактивную гиперемию получали по вышеописанной схеме. До начала пробы проводилась регистрация кровотока в ОБА в покое. После декомпрессии проводилась динамическая оценка кровотока в ОБА до полного восстановления его исходных значений. Ответ оценивался по относительному приросту пиковой скорости кровотока в ОБА в процессе гиперемии: ΔV = (Vp –Vi)/ Vi х 100 % Где, Vp - максимальная пиковая систолическая скорость на высоте пробы, Vi - максимальная пиковая систолическая скорость в покое (до пробы). ДС с измерением ЛД, ЛПИ и проведением ПОРГ исходно проводилось до начала лечения, повторно после окончания курса инфузионной ангиотропной терапии (перед выпиской из стационара). Дополнительное исследование пациентам I группы осуществлялось через 5 месяцев после перенесенного вмешательства. Статистический анализ. Проводился с помощью программы Matlab 7.0.4. и Excel 2007. Определялось среднее значение признака в группе - М, стандартное отклонение - δ. Результаты представлены в виде М±δ. Предварительно оценивался характер распределения значений переменных. При нормально распределенных переменных оценка достоверности различий между выборками осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий между переменными, характер распределения которых отличался от нормального, использовались критерии Вилкоксона и Манна – Уитни. Для анализа степени связи между двумя переменными использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмэна. Различия считались достоверными при уровне значимости p<0.05. Результаты исследования и их обсуждение
I группа. 28 пациентов, включенных в I группу, были обследованы в ближайшем послеоперационном периоде (через 10-15 суток после вмешательства) в первые сутки после окончания курса инфузионной терапии ПГЕ1.Осложнений, связанных РОТ, ПСЭ или введением ПГЕ1 не отмечено ни в одном случае. Три (11% от общего количества в группе) из 28 прооперированных конечностей были ампутированы в раннем постоперационном периоде в связи с прогрессирующей декомпенсацией кровообращения. При этом, у двоих пациентов исходно отмечалась критическая форма ишемии, у третьего - IIIБ стадия, а в качестве сопутствующего заболевания имел место сахарный диабет 2 типа. 19 человек (68 % от общего количества в группе) субъективно отмечали уменьшение зябкости и онемения конечности и\или уменьшение жжения стоп; 6 пациентов (21% от общего количества в группе) клинически положительной динамики не отмечали. В ближайшем постоперационном периоде средние групповые значения показателей диаметров и площадей поперечного сечения магистральных артерий исследуемой конечности имели тенденцию к увеличению. Данное изменение значений диаметра и площади поперечного сечения являлось статистически значимым только для артерий голени. При количественном анализе параметров допплеровского спектра был отмечен статистически достоверный прирост линейных и объемных скоростных показателей во всех магистральных артериях прооперированной конечности. В ранние сроки после лечения не было выявлено статистически значимого изменения индексов Пурсело и Гослинга во всех исследованных артериях конечности. Диаграмма №1 Прирост средне группового значения пиковой систолической скорости (PSV), усредненной во времени средней скорости (TAM) и объемной скорости (VF) в магистральных артериях исследуемой конечности у пациентов I группы после курса инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1, через 15 суток после РОТ и ПСЭ (n=25)  Прирост (Δ) средне группового значения пиковой систолической скорости (PSV) в ОБА составил 18.9%, в ГБА 18.5%, в ПБА 12.9%, в ПА 24%, в артериях голени прирост PSV был более выражен и составлял для ЗББА 32.6 %, для ПББА 36.8 %. Величина прироста средне группового значения конечной диастолической скорости (MDV) в ОБА составляла 17.6%, в ГБА 16.6%, в ПБА 12.3%, в ПА 23.6%, в ЗББА 26.8%, в ПББА 29.2%. Прирост (Δ) средне группового значения усредненной во времени средней скорости кровотока (TAM) в ОБА составил 18.4%, в ГБА 15.6%, в ПБА 12.1%, в ПА 24%, в ЗББА 29.7 %, в ПББА 31.9%. Величина прироста (Δ) средне группового значения объемного кровотока (VF) в ОБА составляла 31.1% , в ГБА 32.9%, в ПБА 28.2%, в ПА 53%; в ЗББА 108%, в ПББА 111%. Значения объемного кровотока, как показатели кровоснабжения (следовательно, перфузии тканей) возрастают в большей степени, чем линейные параметры (TAM, PSV и MDV), что наглядно демонстрирует более высокую диагностическую информативность VF. Величина объемного кровотока является ценным диагностическим параметром, так как суммирует состояние магистрального русла и коллатеральной циркуляции, а также определяется состоянием сосудистой реактивности. Непропорциональность прироста линейных и объемных скоростей в данном случае связана с увеличением площади поперечного сечения магистральных артерий конечности за счет вазодилатации, вызванной десимпатизацией. Общеизвестно, что изменения регионарной гемодинамики в дистальных отделах являются критериями в оценке степени ишемии нижних конечностей. Во всех случаях в дистальных отделах артерий голени до лечения отмечался широкий, низкоамплитудный, двухфазный спектр скорости кровотока, коллатерального типа с «заполненным» систолическим окном, который характеризовался высокими значениями времени ускорения и замедления потока в систолу. Среднее значение времени акселерации (AT) до лечения составляло 200.8±15.1мс, в раннем постоперационном периоде 197.0±11.6мс, (р0.05), времени замедления потока в систолу (DT) до лечения составляло - 473.6±25.9 мс, раннем постоперационном периоде 470.0±27.4мс, (р0.05), среднее значение индекса ускорения (АI) до лечения составляло 81.1±13.5 см/сек2, в раннем постоперационном периоде 83.8±14.8 см/сек2 (р0.05). При контрольном ДС в ближайшем постоперационном периоде скоростные показатели достоверно возросли, однако, форма допплеровского спектра оставалась неизмененной. II группа. З0 пациентов, сформировавших II группу, были исследованы в первые сутки после окончания курса инфузионной ангиотропной монотерапии производными ПГЕ1. Осложнений, связанных с приемом ПГЕ1 не было отмечено ни в одном случае. 25 человек (83% от общего количества в группе) после лечения субъективно отмечали уменьшение жжения и потепление конечности, появление «легкости» в ногах. При наличии многоэтажного поражения магистрального русла клинического эффекта от проведенного лечения не наблюдалось: у всех больных, не отмечавших клинического улучшения, было сочетанное многоуровневое поражение артерий; IIIб и IV стадии артериальной недостаточности конечности. Диаграмма №2 Прирост средне группового значения пиковой систолической скорости (PSV), усредненной во времени средней скорости (TAM) и объемной скорости (VF) в магистральных артериях исследуемой конечности у пациентов II группы после курса монотерапии производными ПГЕ1, (n=30)  После курса монотерапии ПГЕ1 по данным дуплексного сканирования улучшение гемодинамики конечностей менее выражено: прирост (Δ) средне группового значения PSV в ОБА составил 9.2%, в ГБА 7.9%, в ПБА 13.4%, в ПА 19.8%, в ЗББА 36.9%, в ПББА 31.3%. Прирост (Δ) средне группового значения TAM в ОБА 9.6%, в ГБА 9.7%, в ПБА 13.1%, в ПА 19.9%, в ЗББА 37.8%, в ПББА 33% . Прирост (Δ) средне группового значения MDV в ОБА составил 10.2%, в ГБА 11.1 %, в ПБА 12.9%, в ПА 20.0% , в ЗББА 39.1%, в ПББА 34.9%. Величина прироста (Δ) средне группового значения VF в ОБА составила 12.3%, в ГБА 8.9%, в ПБА 12.4%, в ПА 20.1%; величина VF в ЗББА возросла на 30.0 %, в ПББА на 36.0% . Статистически достоверного изменения диаметра, площади поперечного сечения исследуемых артерий, а также индексов RI и PI у пациентов II группы в результате лечения выявлено не было. Исходно, у всех пациентов II группы в дистальных отделах артерий голени также был зарегистрирован широкий, низкоамплитудный, двухфазный спектр, коллатерального типа с «заполненным» систолическим окном, который характеризовался патологически высокими значениями времени ускорения и замедления потока в систолу. Среднее значение AT до лечения составляло 179.3±15.2 мс после лечения 181.6±17.0 мс (р0.05), среднее значение DT до лечения составляло - 449.6±19.4 мс, после лечения - 442.6±15.5мс (р0.05), среднее значение АI до лечения составляло 109.8±13.6 см/сек2, после лечения 111.0±12.9 см/сек2 (р0.05). Качественные характеристики допплеровского спектра после курса ангиотропной терапии производными ПГЕ1 во II группе не изменились. III группа. 28 пациентов, включенных в III группу, были исследованы в первые сутки после окончания курса стандартной инфузионной ангиотропной терапии препаратами Реополиглюкина, Пентоксифиллина и Актовегина. Осложнений, связанных с приемом вышеуказанных препаратов не было отмечено ни в одном случае. У 10 пациентов (39.3% от общего количества в группе) клинической динамики от проведенной терапии не отмечалось. У данных пациентов отмечалась IV и IIIб стадии ишемии конечности. Однако, лица с IIа и IIIб стадиями ишемии после прохождения курса стандартной консервативной терапии субъективно отмечали некоторое улучшение самочувствия, уменьшение зябкости и чувства онемения конечности. У пациентов III группы после курса стандартного консервативного лечения не было выявлено статистически значимого изменения диаметра, площади поперечного сечения, а также качественных и количественных параметров допплеровского спектра во всех артериях исследуемой конечности. Во всех случаях в дистальных отделах конечности как до, так и после консервативной терапии также как и в двух предыдущих группах был зарегистрирован широкий, низкоамплитудный, двухфазный СДСЧ, коллатерального типа с «заполненным» систолическим окном, который характеризовался высокими значениями времени ускорения и замедления потока в систолу. Среднее значение AT до лечения составляло 191.0±15.2 мс после лечения 190.3±14.4 мс (р0.05), среднее значение DT до лечения составляло 465.0±24.4мс, после лечения 469.8±20.5мс (р0.05), среднее значение АI до лечения составляло 92.0±14.7 см/сек2 , после лечения 94.4±17.0 см/сек2 (р0.05) . Консервативная терапия вызывает изменения на уровне микроциркуляторного русла и реологии крови, следовательно, динамическая оценка инфузионного ангиотропного лечения будет неполной без анализа показателей регионарной микрогемодинамики с помощью черескожного измерения напряжения кислорода на стопе, фотоплетизмографического измерения артериального давления на пальцах стопы или ЛДФ. Однако, наше исследование инструментально подтвердило, что для консервативного лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при отсутствии соответствующих противопоказаний более предпочтительно применение простагландинов Е1.
Объективная оценка состояния магистрального русла и коллатеральной циркуляции методом ДС не возможна без анализа параметров кровотока в условиях функциональных нагрузочных тестов. Проба ПОРГ является эквивалентной физической нагрузке и имеет несомненные преимущества перед ней т.к. является объективным и легко воспроизводимым тестом, не имеющим ограничений. В результате проведения ПОРГ нами были проанализированы следующие показатели: PSV в ОБА в покое, PSV в ОБА на высоте пробы с последующим расчетом величины его прироста (ΔV); а также время восстановления постокклюзионного ЛД до своих исходных значений. Среднее значение PSV в ОБА в I группе, в покое до лечения составляло – 66.0±18.2 см/с, на высоте пробы 93.0±10.5 см/с, величина постокклюзионного прироста кровотока ΔV составляла 41.0±10.2%. При контрольном исследовании в раннем постоперационном периоде среднее значение PSV в ОБА в I группе , в покое составляло 78.5±20.3 см/с, на высоте реактивной гиперемии -116.9±25.1 см/с, величина ΔV составляла 49.0±10.1%, что достоверно отличалось от аналогичного значения до лечения (р<0.05). Среднее значение PSV в ОБА во II группе, в покое до лечения составляло- 84.3±23.6 см/с, на высоте пробы - 119.3±18.1 см/с, величина ΔV 42.0±7.9%. Среднее значение PSV в ОБА во II группе после курса консервативной терапии ПГЕ 1 в покое составляло - 92.1±27.7см/с, на пробы -139.1±18.6 см/с, величина постокклюзионного прироста кровотока ΔV составляла 47.5±9.5 %, что также достоверно отличалось аналогичного показателя до лечения (р <0.05). В III группе среднее значение PSV в ОБА до лечения, в покое составляло - 69.6±19.7 см/с, на высоте пробы - 98.8±17.4 см/с, величина постокклюзионного прироста кровотока ΔV составляла 42.0±8.1 %. Среднее значение PSV в ОБА после курса стандартной консервативной терапии в покое составляло – 71.0±17.1 см/с, на высоте пробы - 101.5±24.6 см/с, величина ΔV составляла 43.0±7.9 %, что достоверно не отличалось от аналогичного показателя до лечения. (р >0.05). Среднее значение времени восстановления ЛД до своего исходного уровня в I группе до лечения составляло 362±15 секунд, в раннем постоперационном периоде - 360±16 секунд. (р>0.05) Во II группе среднее значение времени ЛД до лечения составляло 370±20 секунды, в динамике - 372±21 секунд. (р>0.05) В III группе среднее значение времени восстановления ЛД до лечения составляло - 363±18 секунд, после курса стандартной консервативной терапии - 360±16 секунд. (р>0.05). Всем исследованным пациентам было произведено измерение ЛД и произведен расчет ЛПИ. Среднее значение ЛПИ для пациентов с артериальной недостаточностью стадии IIб составило - 0.59±0.12, IIIа - 0.51±0.11 , IIIб –0.44±0.10 , IV - 0.28±0.10. В раннем постоперационном периоде у пациентов I и II групп (после курса ПГЕ1) значения ЛПИ статистически достоверно возросли по сравнению аналогичными показателями до лечения. В III группе после курса стандартной консервативной терапии показатели ЛПИ оставались не измененными. Таблица №1 Значения лодыжечно- плечевого индекса давления у исследованных пациентов до и в ранние сроки после лечения
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Актуальность темы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3% населения. При этом примерно... | | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский... |
| Объединяет их нарушение периферического кровотока в результате облитерации просвета кровеносных сосудов. Этиология же этих заболеваний,... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... |  | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... |
| Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный... | | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... |
| Диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (в т ч трансвагинальным и трансректальным... | | «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г. П. Сомова» Сибирского отделения Российской академии медицинских... |