Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования






Скачать 462.26 Kb.
НазваниеЭффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования
страница2/3
Дата публикации24.01.2015
Размер462.26 Kb.
ТипАвтореферат
l.120-bal.ru > Документы > Автореферат
1   2   3

* уровень значимости отличия признака в группе до и после лечения р<0.05

Статистически достоверный прирост линейных и объемных скоростей, прирост ЛПИ, увеличение постокклюзионного прироста кровотока в ОБА на высоте пробы, а также субъективное клиническое улучшение у пациентов I и II групп свидетельствует об улучшении перфузии ишемизированной конечности, после проведенного лечения что объясняется периферической вазодилатацией, вызванной десимпатизацией (у пациентов I группы), и снижением общего периферического сосудистого сопротивления после приема ПГЕ1.

Отсутствие статистически достоверного изменения времени восстановления ЛД во свидетельствует о несостоятельности компенсаторных механизмов коллатеральной циркуляции у всех исследованных пациентов. Скорее всего, механизмы коллатеральной компенсации еще не включаются в ранние сроки после непрямых реваскуляризирующих операций, а также после курсов консервативного лечения.

  1. Состояние магистральных артерий конечности и клиническая динамика течения заболевания у пациентов I группы через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих вмешательств

Общеизвестен тот факт, что для формирования коллатеральной циркуляции необходимо продолжительное время. Поэтому, все пациенты, которым были проведены непрямые реваскуляризирующие операции, стимулирующие коллатеральное кровообращения прошли контрольное обследование через 5 месяцев после лечения. За истекший период у 1 больного (4% от общего количества в группе) из-за развившейся гангрены была выполнена ампутация исследуемой конечности; до лечения у данного пациента отмечалась IIIб стадия ишемии конечности, в анамнезе имел место СД 2 типа; данный пациент не прекратил табакокурение. Обращает на себя внимание тот факт, что в раннем постоперационном периоде у вышеуказанного больного отмечалась положительная клиническая и инструментальная динамика. При контрольном обследовании через 5 месяцев у троих человек (все трое страдали синдромом Лериша и составляли 12% от общего количества в группе) клиническая картина заболевания, а также все инструментальные показатели вернулись к своим дооперационным значениям.

Однако у 21 пациента (84% от общего количества в группе) отмечалось сохранение (и увеличение) исследуемых показателей гемодинамики во всех магистральных артериях прооперированных конечностей. Средне групповые значения диаметров и площадей поперечного сечения магистральных артерий конечности так же, как и раннем постоперационном периоде, имели тенденцию к увеличению. Данное увеличение значений диаметров и площадей поперечного сечения являлось статистически достоверным для подколенной артерии и артерий голени. Среднее значение диаметра ПА изменилось с 0.45±0.13 до 0.53±0.12см (p<0.05), площади поперечного сечения с 0.16±0.1 до 0.22±0.014 см2 (p<0.05), ЗББА изменилось с 0.2±0.03 до 0.27±0.015 см (p<0.05), площади поперечного сечения с 0.03±0.012 до 0.057±0.015 см2 (p<0.05), среднее значение диаметра ПББА изменился с 0.19±0.02 до 0.27±0.014 см (р<0.05), площади поперечного сечения с 0.028±0.011 до 0.057±0.015 см2 (p<0.05).

Прирост (Δ) средне группового значения PSV в ОБА составил 22.0%, в ГБА 21.0 %, в ПБА 13.7 %, в ПА 26.0%, в ЗББА 62.3 %, в ПББА 60.5%. Прирост (Δ) средне группового значения MDV в ОБА составил 20.0%, в ГБА 17.3 %, в ПБА 14.4%, в ПА 27.4% , в ЗББА 57.0%, в ПББА 52.8%. Прирост (Δ) средне группового значения TAM в ОБА 20.9%, в ГБА 19%, в ПБА 13.9%, в ПА 26.8%, в ЗББА 61.7%, в ПББА 56.4% . Величина прироста (Δ) средне группового значения VF в ОБА составила 37.0% , в ГБА 39.3%, в ПБА 30.4%, в ПА 75.0%; в ЗББА 139.0%, в ПББА 147.0 %. Обращает на себя внимание значительное увеличение объемного кровотока, что определяется не только увеличением линейных скоростных показателей, но и увеличением площади поперечного сечения артерий. Следовательно, периферические вазодилататоры и ПСЭ оказывают позитивное влияние на перфузию конечности в условиях прогрессирующей артериальной недостаточности. Полученные через 5 месяцев инструментальные данные наглядно свидетельствуют о том, что нет эффекта «ускользания». Напротив, в данном случае можно говорить о положительной динамике в объективных показателях кровотока.

Диаграмма №3

Прирост средне группового значения пиковой систолической скорости (PSV) и объемной скорости (VF) в магистральных артериях исследуемой конечности у пациентов I группы через 15 суток и через 5 месяцев после РОТ, ПСЭ и курса инфузионной ангиотропной терапии ПГЕ1, (n=21)



Через 5 месяцев после лечения не было выявлено статистически значимого изменения индексов Пурсело и Гослинга (RI, PI) во всех исследованных артериях конечности.

При контрольном ДС через 5 месяцев после лечения, у 21 больных, которые имели положительную динамику, было отмечено качественное изменение СДСЧ в дистальных отделах артерий голени. Отмечалось увеличение систолической и диастолической компонент спектра, уменьшение его ширины, достоверное уменьшение времени ускорения и времени замедления скорости в систолу, что определяло изменение формы спектра. Систолическое окно допплеровского спектра после лечения было «заполненным». Появления дополнительных пиков не отмечалось: в отдаленные сроки после непрямых реваскуляризаций спектр также был двухфазный.

Клинический пример. Больной С., 49 лет (и\б №06204227) поступил с жалобами на зябкость и онемение стопы, боли в левой ноге при ходьбе, перемежающуюся хромоту на левую ногу через метров 70-80 метров. Страдает ПХ в течение последних 5 лет, стаж табакокурения 30 лет. Ранее лечился в стационаре по месту жительства, получал курс стандартной консервативной терапии с временным положительным эффектом. За 2 недели до последней госпитализации появились постоянные боли при ходьбе в левой нижней конечности. Объективно: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны, Ps=ЧСС=68 в минуту, артериальное давление 140\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Кожные покровы левой нижней конечности в дистальном отделе бледные, чувствительность в области левой стопы снижена. Пульсация артерий на левой нижней конечности сохранена в скарповском треугольнике, дистальнее отсутствует. Трофических нарушений нет. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия ПБА и ПА (в проксимальной и в средней трети) слева. Хроническая ишемия левой нижней конечности IIб-IIIа стадии. ИБС II ф.к. ГБ III стадии. Консультация кардиолога: ИБС II ф.к. ГБ III стадии. Противопоказаний к приему производных простагландинов группы Е1 нет. По данным диагностической ангиографии: окклюзия БПА и ПА (в проксимальной и в средней трети) с коллатеральным заполнением дистального сегмента подколенной артерии и артерий голени слева. По данным УЗДС: Левая ОБА и ГАБ (в устье и в проксимальной трети) стенозированы на всем протяжении с максимумом до 35% в области бифуркации ОБА, кровоток в ОБА и ГБА магистрально-измененного типа. Окклюзия ПБА и ПА (в проксимальной и в средней трети). ПА в дистальной трети и на уровне трифуркации проходима, кровоток коллатерального типа. Артерии голени в дистальных сегментах стенозированы на всем протяжении с максимумом до 35%. СДСЧ в ЗББА и ПББА широкий, низкоамплитудный, двухфазный, коллатерального типа с «заполненным» систолическим окном, который характеризовался высокими значениями времени ускорения и замедления потока в систолу. ЛПИ слева 0.51. При проведении пробы ПОРГ: величина постокклюзионного прироста кровотока ΔV составляла 44%, время восстановления лодыжечного давления до исходных значений - 358 секунд.

На основании данных анамнеза, диагностической ангиографии, УЗДС, лабораторных показателей и консультации кардиолога данному больному было решено выполнить левостороннюю ПСЭ и РОТ слева в сочетании с курсом инфузионной монотерапии ПГЕ1 № 15. На 10 сутки после паллиативных интервенций пациент субъективно отмечал уменьшение зябкости левой конечности. При повторном исследовании через 15 суток после непрямых реваскуляризирующих вмешательств и окончания курса ПГЕ1 отмечалось достоверное увеличение линейных скоростных показателей в магистральных артериях конечности. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга по месту жительства.

При контрольном осмотре через 5 месяцев после госпитализации пациент субъективно отмечал уменьшение похолодания конечности, уменьшение онемения стопы и достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы на 50-60 метров (с 70-80 до 130-140 метров). ЛПИ увеличился с 0.51 (до лечения) до 0.63. При проведении пробы ПОРГ: величина постокклюзионного прироста кровотока ΔV- 59%, время восстановления ЛД до своих исходных значений - 335 секунд. При ДС: прирост VF в артериях голени составлял 140%. Обращало на себя внимание качественное изменение СДСЧ в ЗББА и ПББА. Отмечалось увеличение систолической и диастолической компонент спектра, уменьшение его ширины, достоверное уменьшение времени ускорения и времени замедления скорости в систолу, что определяло изменение формы спектра. Систолическое окно допплеровского спектра после лечения было «заполненным». Появления дополнительных пиков не отмечалось: в отдаленные сроки после непрямых реваскуляризаций спектр также был двухфазный.

Рисунки №1-2

СДСЧ в дистальном отделе ЗББА до лечения и через 5 месяцев после РОТ, ПСЭ в сочетании с курсом ПГЕ1 № 15



Как проиллюстрировано на рисунках №1-2 качественный анализ СДСЧ имеет важное диагностическое значение. Изменение таких его характеристик, как уменьшение ширины за счет уменьшения времени акселерации и времени замедления потока в систолу, определяющих его форму, свидетельствует (в данном случае) об адекватности коррекции коллатеральной гемодинамики.

Среднее значение времени ускорения потока в систолу AT в группе в ПББА изменилось с 198.4±16.1мс до 151.4±14.9мс (p<0.01); среднее значение времени замедления потока в систолу DT изменилось с 479.2± 17.5 мс до 391.7± 25.5мс (p<0.01). Среднее значение времени ускорения потока в систолу AT в ЗББА изменилось с 200.8±18.9 мс до 158.7±16.8мс (p<0.01); среднее значение времени замедления потока в систолу DT изменилось с 473.6±16.4 мс до 389.1±15.5 мс (p<0.01). Среднее значение индекса ускорения AI в ЗББА изменилось с 81.1±20см/сек2 до 141.4±17.9 см/сек2 (p<0.01). Среднее значение индекса ускорения AI в ПББА изменилось с 87.6± 19.4 см/сек2 до 147.5±24.7 см/сек2 (p<0.01).

Диаграмма №4

Динамика изменения среднего значения времени акселерации (AT) и времени замедления потока в систолу (DT) в дистальных отделах артерий голени до и через 5 месяцев после РОТ, ПСЭ и курса ПГЕ1 (n=21)



* уровень значимости отличия признака в группе p<0.01

При проведении линейного корреляционного анализа была выявлена достоверная положительная зависимость между диаметром артерии и величиной объемного кровотока VF (R=0.83, p<0.05), между площадью поперечного сечения и VF (R=0.96, p<0.05) , а также между величинами усредненной во времени средней скорости кровотока TAM и VF (R=0.91, p<0.05). Отмечалась слабая корреляция между временем ускорения AT и пиковой систолической скоростью PSV (R=0.19-0.4 (до и после лечения) p<0.05), между временем замедления DT и пиковой систолической скоростью PSV (R=0.42, p<0.05). Была выявлена положительная зависимость между пиковой систолической скоростью PSV и индексом ускорения AI (R=0.74, p<0.05).

При контрольном обследовании через 5 месяцев после лечения у пациентов I группы отмечалось увеличение ЛПИ в среднем на 0.13±0.03. При проведении ПОРГ до лечения величина постокклюзионного прироста кровотока ΔV составляла 41±8.2%. Через 5 месяцев, после лечения среднее значение PSV в ОБА в покое составляло - 81.1±23.1 см/сек, на высоте пробы 125.7±19.4 см/сек, величина ΔV составляла 55.0±9.1%, что достоверно отличается от аналогичного показателя до лечения (р<0.05). Среднее значение времени восстановления ЛД до своего исходного уровня до лечения составляло 362±15 секунд, в динамике - 325±16 секунд, что статистически достоверно отличается от аналогичного показателя до лечения.(р<0.05). Достоверное изменение параметров постокклюзионного прироста кровотока и времени восстановления ЛД, свидетельствуют об усилении коллатеральной циркуляции, а также об улучшении резервных возможностей периферического кровообращения у данных пациентов.

При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная отрицательная зависимость между величиной постокклюзионного прироста кровотока ΔV в ОБА и временем акселерации AT (R=-0.88 , p<0.05), между ΔV и временем замедления потока в систолу DT (R=-0.71, p<0.05) и положительная корреляция между ΔV и индексом ускорения AI. (R=0.85 , p<0.05) в дистальных отделах артерий голени.

Рисунок №3

Корреляционная зависимость между величиной постокклюзионного прироста кровотока (ΔV) в ОБА и временем акселерации (AT) в артериях голени через 5 месяцев после лечения n=21, (R=-0.88 , p<0.05)



Следовательно, опираясь на полученные нами данные можно предположить, что в условиях невозможности выполнения функционального нагрузочного теста ПОРГ достоверное изменение таких параметров СДСЧ в артериях голени как AT, DT и AI является адекватным критерием состояния коллатеральной циркуляции конечности. Что является актуальным для пациентов с критической формой ишемии; в раннем постоперационном периоде; а также при рутинном исследовании в клинической практике т.к. проведение функциональной нагрузочной пробы ПОРГ трудоемко и занимает достаточное количество времени.

Таким образом, по результатам нашего исследования в раннем постоперационном периоде (а также после курсов консервативной терапии) наиболее диагностически информативными являются такие параметры как ЛПИ, величина постокклюзионного прироста кровотока в ОБА и значения VF. Такие показатели как форма допплеровского спектра, его ширина, а также значения времени ускорения и замедления потока в систолу и индекс ускорения на вышеуказанных сроках по нашим данным достоверно не изменялись. Наиболее информативными показателями, определяющими состояние коллатеральной компенсации и резервных возможностей кровообращения конечности, в отделенные сроки являются: VF, ЛПИ, величина постокклюзионного прироста кровотока в ОБА, время восстановления ЛД (длительность восстановления которого тесно связано с тяжестью артериальной недостаточности). По нашему мнению достоверно судить о степени гемодинамического дефицита и состоянии коллатеральной циркуляции конечности в условиях ее хронической артериальной недостаточности возможно только по комплексному анализу параметров СДСЧ в дистальных отделах магистрального русла. Чрезвычайно важными диагностическим показателями являются: форма и ширина допплеровского спектра, а также такие временные параметры как время ускорения потока в систолу AT, время замедления потока в систолу DT и индекс ускорения AI в дистальных отделах артерий голени. Индексы Пурсело и Гослинга как показатели периферической вазодилатации и улучшения проходимости магистральных артерий, как в ранние, так и в более поздние сроки после лечения оказались неэффективны.

Таким образом, был проведен систематический анализ сравнительной информативности в постоперационном периоде современного комплекса показателей периферического кровообращения, получаемых в ходе ультразвукового дуплексного сканирования для 6 точек артериального русла нижних конечностей. Это позволило выбрать и рекомендовать для использования в клинической практике модифицированную схему УЗ обследования с акцентом на разные диагностические показатели в разные сроки после лечения.

Модифицированная схема ультразвукового обследования артерий нижних конечностей пациентов с нереконструируемым поражением магистрального русла

Бассейн

Исходно

Динамика в раннем постоперационном периоде

Динамика через 5 месяцев после лечения

ОБА

ОБА

ОБА

ГБА

ГБА

ГБА

ПБА

ПБА

ПБА

ПА

ПА

ПА

ЗББА

ЗББА

ЗББА

ПББА

ПББА

ПББА

Показатели

PSV

PSV

PSV

TAM

TAM

TAM

MDV

MDV

MDV

VF

VF

VF

RI

RI

RI

PI

PI

PI

AT

AT

AT

DT

DT

DT

AI

AI

AI

Форма спектра в артериях голени

Форма спектра в артериях голени

Форма спектра в артериях голени

S поперечного сечения артерии

S поперечного сечения артерии

S поперечного сечения артерии

ЛПИ

ЛПИ

ЛПИ

ΔV в ОБА

ΔV в ОБА

ΔV в ОБА

Время восстановления ЛД

Время восстановления ЛД

Время восстановления ЛД

В таблице приведены сосудистые бассейны и показатели кровотока, определяемые при дуплексном сканировании, наиболее информативные исходно и на разных сроках после лечения.

  • Зеленым цветом выделены наиболее диагностически значимые показатели

  • Светло- зеленым цветом выделены параметры, которые статистически достоверно изменялись в результате лечения.

  • Желтым цветом выделены показатели, которые в результате нашего исследования достоверно не изменялись.

  • Темно-синим цветом выделены артерии, на состояние которых следует акцентировать внимание

При контрольном обследовании пациентов группы через 5 месяцев после лечения был проведен анализ жалоб пациентов на боли и другие ощущения со стороны нижних конечностей, возникающие во время ходьбы и\или в состоянии покоя. Все опрошенные пациенты с положительными инструментальными показателями (84% от общего количества в группе) в разной степени субъективно отмечали уменьшение чувства тяжести в икроножных мышцах, появление «легкости» в ногах, потепление конечности, стойкое уменьшение онемения и чувства жжения в стопах. Также у данных пациентов было отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 45±15 метров. При анализе газового состава и кислотно-щелочного состояния венозной крови оттекающей от дистальных отделов прооперированной конечности у пациентов, с положительной клинической и инструментальной динамикой через 5 месяцев после интервенций был отмечен прирост напряжения кислорода (рО2) с 31.5±1.5 мм. рт. ст до 38.5±1.2 мм. рт. ст (p<0.05), снижение напряжения углекислого газа (рСО2) с 55.5± 1.0 мм. рт. ст. до 50.4±1.7 мм. рт. ст. (p<0.05), увеличение рН с 7.290.01 до 7.350.02 и буферной емкости крови (ВЕ) с -2.60±0.1 Ммоль\ л до -0.75±0.3 Ммоль\ л (p<0.05).

При сопоставлении инструментальных и клинико-лабораторных данных была выявлена достоверная положительная зависимость между величиной прироста дистанции безболевой ходьбы и приростом объемного кровотока (R=0.84, p<0.05); а также достоверная положительная корреляция между значениями прироста PSV в дистальных отделах артерий голени и приростом напряжения кислорода (рО2) венозной крови в дистальных отделах прооперированной конечности (R=0.61, p<0.05).

Выявленные корреляционные зависимости между инструментальными и клинико-лабораторными данными через 5 месяцев после лечения свидетельствует о том, что такие методики непрямой реваскуляризации как РОТ и ПСЭ в сочетании с курсом инфузионной терапии ПГЕ1 являются адекватным способом коррекции коллатеральной гемодинамики для пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей.

Рисунок №4

Корреляционная зависимость между величиной прироста дистанции безболевой ходьбы и приростом объемного кровотока (VF) в артериях голени n=21, R=0.84 (p<0.05)



Статистически достоверный прирост ЛД и ЛПИ, увеличение постокклюзионного прироста кровотока, уменьшение времени восстановления ЛД; достоверный прирост средне групповых значений линейной и объемной скорости кровотока в 6 точках магистрального русла, качественное изменение СДСЧ в артериях голени; а также положительная клинико-лабораторная динамика у 84% пациентов I группы через 5 месяцев после лечения свидетельствует о включении компенсаторных механизмов коллатеральной циркуляции и об улучшении резервных возможностей периферического кровообращения у вышеуказанных больных. Что, с нашей точки зрения, было обусловлено не только непрямыми реваскуляризирующими вмешательствами, но и собственными компенсаторными возможностями организма больных. Так как пациенты в исследуемых группах были изначально несколько неравнозначны: I группу сформировали больные только мужского пола и более молодого возраста (средний возраст в группе составлял 51.2 ±4.5 лет), в то время как во II и в III группы вошли как мужчины, так и женщины, а средний возраст в группах составлял 66.4± 5.7 и 72.9 ±5.2 лет соответственно. По результатам нашего исследования наиболее эффективным было применение непрямых реваскуляризирующих операций у пациентов с IIб и IIIа стадиями артериальной недостаточности, а также у пациентов, страдающих облитерирующим тромбангиитом и облитерирующим эндартериитом. У пациентов, страдающих синдромом Лериша, через 5 месяцев после непрямых реваскуляризирующих интервенций клинические и инструментальные показатели вернулись к своим дооперационным значениям, что, скорее всего, связано с отсутствием проходимых артерий, которые могли бы являться потенциальным источником коллатеральной компенсации. Эти данные свидетельствуют о нецелесообразности применения реваскуляризирующей остеотрепанации у данной категории больных.

В заключение хотелось бы отметить, что дуплексное сканирование является одним из ключевых методов верификации степени ишемии, объективизации показаний к выбору лечения, оценки эффективности реконструктивной или эндоваскулярной интервенции; своевременной диагностики ранних и поздних постоперационных осложнений; а также оценки эффективности коррекции коллатеральной гемодинамики у пациентов с нереконструируемым поражением артерий нижних конечностей.
1   2   3

Похожие:

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования icon''Диагностика и лечение заболеваний артерий''
Актуальность темы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3% населения. При этом примерно...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования iconКомплексная оценка функционального состояния эндотелия у больных...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования iconОблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
Объединяет их нарушение периферического кровотока в результате облитерации просвета кровеносных сосудов. Этиология же этих заболеваний,...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования icon«Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Острая артериальная непроходимость»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования iconДинамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего...
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования iconПатогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования iconЭндотелиотропная терапия в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза...
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования iconПрофилактика гиперплазии неоинтимы сосудистых анастомозов после реконструктивных...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования iconВрач ультразвуковой диагностики 1-й квалификационной категории
Диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (в т ч трансвагинальным и трансректальным...

Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с нереконстуируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукого дуплексного сканирования iconИммунологический и цитокиновый статус в патогенетическом обосновании...
«Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г. П. Сомова» Сибирского отделения Российской академии медицинских...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Литература


При копировании материала укажите ссылку ©ucheba 2000-2015
контакты
l.120-bal.ru
..На главную