Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)
Скачать 475.28 Kb.
|
Внедрение в клиническую практику исследования цитокинового статуса у больных периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом позволяет оценить тяжесть воспалительного процесса в организме, прогнозировать дальнейшее его течение, судить об эффективности лечения.В практическую медицину внедрены стандартные протоколы неинвазивного комплексного обследования пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявить патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического, проводить целенаправленное медикаментозное и хирургическое лечение. Доказаны клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных, гемореологических нарушений, что дает основание рекомендовать данный эфферентный метод больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета. Анализ результатов проведенных методов лечения (различных вариантов медикаментозной терапии, хирургических, эндоваскулярных вмешательств) позволяет рекомендовать использование их с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, соматического статуса пациентов и типа поражения нижних конечностей. Разработанный принцип формирования потока “скрининг-направленных” больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма обеспечивают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей и преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных. Внедрение результатов работы в практику Выводы и практические рекомендации исследования применяются в практической работе МУЗ “1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева” г. Саратова; ГУЗ “Областная клиническая больница” МЗ Саратовской области; НУЗ “ДКБ на ст. Саратов-2 ОАО “РЖД”. Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ для обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-интернов. По материалам исследования изданы: монография “Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа“ (2008); 2 учебно-методических пособия “Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: современные взгляды на этиопатогенез, диагностику, хирургическое и консервативное лечение” (2006); “Хирургические и анестезиологические аспекты каротидной эндартерэктомии” (2006), одобренные и рекомендованные к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; 2 учебных методических пособия для преподавателей и студентов “Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика, диагностика, лечение” (2006); методические рекомендации “Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета“ (2004). Апробация результатов работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 16-й (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Новое в ангиологии и сосудистой хирургии” (Москва, 2005); 18-й (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию” (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции “Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии” (Новокузнецк, 2006); III Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома“ (Москва, 2006); Всероссийской конференции “Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза“ (Ростов-на-Дону, 2000); Межрегиональной конференции “Достижения и проблемы современной клинической экспериментальной хирургии” (Воронеж, 2006). Отдельные положения диссертационного исследования доложены на 5 научно-практических конференциях в Саратове, Балаково, на заседаниях Саратовского общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2004, 2006); Саратовского ангиоклуба (2006, 2008); на расширенном заседании хирургических кафедр СГМУ (Саратов, 2008). Положения, выносимые на защиту 1. У больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа целесообразно разграничивать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей еще до формирования синдрома диабетической стопы. 2. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа является воспаление, маркером которого является повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. Выявлены различия в цитокиновом статусе у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа. 3. Специфические изменения магистральных артерий, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата стопы, выявляемые при комплексной неинвазивной диагностике, позволяют идентифицировать тип поражения нижних конечностей (ишемический или нейроишемический) у пациентов с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом. 4. Особенности течения облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета, клиническая картина, результаты диагностики, медикаментозного, хирургического лечения, прогноз у таких больных во многом определяются типом поражения нижних конечностей. Публикации По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в том числе 1 монография, 8 статей в реферируемых журналах, 4 учебно-методических пособия (2 одобрены и рекомендованы к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России), методические рекомендации. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 376 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (321 источник), включающего 187 отечественных и 134 зарубежных автора. Работа иллюстрирована таблицами (70) и рисунками (150). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных Проанализированы результаты обследования и лечения 604 пациентов (512 больных, наблюдавшихся в условиях стационара, 92 – амбулаторно) c атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД II типа (1998-2006 годы). Среди них мужчин – 296 (49,0%), женщин – 308 (51,0%). Средний возраст пациентов составил 66 (59; 73) лет. Диагноз СД II типа у большинства больных (570 – 94,4%) был установлен ранее; у 34 (5,6%) пациентов диабет был выявлен впервые. Определить длительность заболевания СД удалось у 577 (95,5%) больных из 604. В среднем она составила 10 (5; 17) лет. У подавляющего большинства пациентов при поступлении обнаружена субкомпенсация обменных процессов 488 (80,8%). Длительность хронической артериальной ишемии конечностей, установленная у 512 из 604 больных, составила в среднем 5 (3; 8) лет. При оценке степени хронического нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях по классификации Покровского-Фонтейна (1979) обнаружены: I – у 38 (6,3%) пациентов, II – у 360 (53,3%), III – у 81 (13,4%), IV степени – в 163 (27,0%) наблюдениях. По итогам результатов клинического, лабораторного и инструментального обследований все пациенты распределены на две группы:
Мультифокальный атеросклероз на фоне СД зафиксирован в 451 случае из 604 (74,7%). Сопутствующие заболевания (одно или несколько) выявлены у всех 604 больных (100%). Все пациенты находились под наблюдением эндокринолога. Больных с КИНК, а также пациентов перед хирургическим вмешательством переводили на инсулинотерапию. У 512 пациентов, лечившихся в стационаре (1-я ГКБ), применяли:
Консервативное лечение Учитывая все особенности данной категории больных, консервативную терапию предпринимали у подавляющего большинства пациентов, – 442 (86,3%) стационарных и 92 (100%) амбулаторных. Данный вариант лечения был доминирующим у больных как с ИПНК (87,5%), так и с НИПНК (85,7%). Применяли основные принципы лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей, сформулированные В.М. Кошкиным (1998), дополненные отдельными положениями для пациентов с диабетическими ангиопатиями (Кошкин В.М., 1998; Кошкин В.М., Аметов А.С., 1999; Кошкин В.М. с соавт., 2004). Помимо медикаментозной терапии, для стимуляции коллатерального кровообращения, улучшения гемореологического и гемокоагуляционного статусов, стимуляции заживления трофических язв применяли внутривенную и местную наружную лазеротерапию – 47 (9,2%) из 512 больных; другие физиотерапевтические процедуры – у 191 из 512 (37,3%) пациентов. Пациентам без грубых трофических расстройств на стопе рекомендовали дозированную ходьбу. Из 512 больных-диабетиков с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 59 (11,1%) выполнен курс лечебного плазмафереза (ЛП). Среди них пациентов женского пола – 15 (25%), мужского – 44 (75%). Длительность заболевания (СД) была определена у 55 пациентов и равнялась в среднем 7 (3; 15) годам. В зависимости от степени компенсации обменных процессов распределение пациентов было таковым: 7 (12%) больных – с компенсацией, 48 (81%) – с субкомпенсацией и 4 (7%) – с декомпенсацией обменных процессов. Распределение пациентов по степени нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях: I – 1 (2%), II – 35 (59%), III – 3 (5%), IV степени – 20 (34%). Плазмаферез выполняли гравитационным способом непрерывно на аппарате ПФ-0,5-04 или дискретным способом (К26D, К36D). За каждую процедуру ЛП удаляли 30-35% объема циркулирующей плазмы с замещением коллоидами и кристаллоидами (1:1,5). Курс лечения состоял в среднем из 2-3 процедур, выполнявшихся с интервалом в 6-8 дней. Хирургическое лечение Общее число операций, перенесенных больными с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД (в прошлом и на протяжении данного исследования), – 216. Оперативные вмешательства (118) произведены в прошлом 83 пациентам (90 конечностей). В ходе данного исследования хирургическое лечение выполнено 71 (13,9%) из 512 больных, что составило 98 операций на 72 конечностях. Среди оперированных больных превалировали пациенты с КИНК – 54 (76%). Из 71 пациента ИПНК зафиксировано у 18 (25%), НИПНК – у 53 (75%). Общее число реконструктивных сосудистых операций – 70. Часть из них (5) выполнена в сочетании с нереконструктивными вмешательствами. Из 19 непрямых реваскуляризирующих операций 12 было изолированных. Всего ампутаций произведено 112 (26 – на бедре), некрэктомий – 11, удаление инфицированного протеза выполнено в 1 случае. Лигирование магистральных сосудов проведено в 4 наблюдениях. Интраоперационная гибель пациентов зафиксирована в 1 (1,4%) из 71 наблюдений; в раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) погибли 6 (8,5%) больных; в позднем (от 1 до 36 месяцев) – 16 (22,5%); 10 (14,1%) оперированных больных выбыли из-под наблюдения за указанный период. Рентгенэндоваскулярные вмешательства Из 92 больных, наблюдаемых в амбулаторных условиях, 8 пациентов были направлены нами в Областную клиническую больницу МЗ Саратовской области для выполнения эндоваскулярных вмешательств в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) магистральных артерий нижних конечностей выполнена в 8 случаях; дополнительно стенты установлены у 7 пациентов, после предварительно выполненного ангиографического исследования. Рентгенэндоваскулярные процедуры осуществляли по методике A. Gruntzig, D. Kumpe (1979), применяя антеградный и контралатеральный доступы. Для оценки результатов лечения использовали шкалу изменений в клиническом статусе (модификация таблицы R. Rutherford et al., 1997) (“Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей”, 2005). Методы исследования Лабораторные методы исследования На базе МУЗ “1-я ГКБ им. Ю.Я. Гордеева” помимо стандартного комплекса лабораторных биохимических исследований определяли: вязкость (V) цельной крови (капиллярный вискозиметр ВК-4); уровень фибриногена по Р.А. Рутберг, (1961); гематокритное число (Hct); уровень гликемии (ортотолуидиновый метод). Гликированный гемоглобин исследовали (“Диабет-тест” АО “Фосфосорб”, Москва) методом жидкостной хроматографии (на базе НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2). Исследование цитокинового статуса выполняли на базе ЦНИЛ СГМУ под руководством заведующей ЦНИЛ д.м.н., профессора Н.Б. Захаровой. Уровни цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα, γИНФ, αИНФ) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (реактивы “Вектор Бест”, Новосибирск) на анализаторе STAT FAX. Уровень СРБ плазмы крови определяли фотометрическим турбидиметрическим методом с использованием жидких реагентов фирмы “DiaSys” (Германия). Инструментальные методы исследования
а) ультразвуковую допплерографию (Vingmed” SD-100, Medata, Швеция) в комбинации с многоуровневой манометрией проводили по стандартной методике; б) ультразвуковое дуплексное сканирование (EnVisor HD, Philips, США, линейный датчик частотой 3-12 МГц и ALOKA SSD – 2000, Multi View) – на базе НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2 в отделении ФД и УЗИ и МУЗ “1-й ГКБ” г. Саратова. Разработан протокол дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей у больных с периферическим атеросклерозом на фоне СД и обследованы 111 пациентов (222 конечности).
Исследования проводили на аппарате “Chiradur” с электронно-оптическим преобразователем “Delcolix” и сериографом фирмы “Elema” в 1-й ГКБ г. Саратова, а также на ангиографической установке “Shimadzu DAR-2400” в ОКБ МЗ Саратовской области в двух проекциях. Ангиографию выполняли в условиях рентгенооперационной трансфеморальным, трансаксилярным или трансрадиальным доступами. Ангиограммы выполняли в режиме субтракции. Выполнено 21 исследование.
Лазерная доплеровская флоуметрия – “BLF 21” фирмы “TRANSONIC SYSTEMS, IТС”, США, – 19 исследований; определение транскутанного парциального напряжения кислорода (TcpO2) и углекислого газа (ТсрСО2) –“RADIOMETER TCM3”, Дания, – 22 исследования.
1. Клинические исследования неврологических нарушений (определение различных видов чувствительности) выполнены у 142 пациентов. 2. Стимуляционное электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) (С.Г. Николаев, 2003) выполняли на компьютерном электронейромиографе “Нейро-МВП” (“Нейрософт”, Россия) с использованием разработанного стандартного протокола ЭНМГ-исследования у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД II типа. ЭНМГ выполнили 93 больным.
Использовали рентгеновский аппарат TUR DC10-3, DDR (1-я ГКБ г. Саратова) и рентгеновский комплекс РДС “АБРИС”, Диагност-56 Philips РДС.00.000.000 РЭ (НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2). Рентгенографическое исследование проводили в прямой и боковой проекциях по общепринятой методике. Исследование выполнено 116 пациентам (188 стоп).
Использовали ультразвуковой аппарат EnVisor HD (Philips, США), линейный датчик с частотой 3-12 МГц. Исследование стопы и голеностопного сустава проводили по модифицированной нами методике А.В. Зубарева (2002) и Н.К. Витько (2003). |
Похожие:
 | Актуальность темы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3% населения. При этом примерно... |  | Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5 |
| Тема практического занятия: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей | | Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5 |
| Атеросклероз. Дислипидемии. Этиология. Факторы риска. Клиника. Диагностика. Лечение | | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... |
| Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... | | Дистальная окклюзия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение |
| Роль свободнорадикальных и метаболических процессов в патогенезе сахарного диабета I типа. Красноярск : Сиб федер ун-т, 2012. 268,... | | Определение, классификация, клиника, диагностика, дифф диагностика типов диабета, развернутая классификация инсулинов и тссп. Классификация... |