Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)






Скачать 475.28 Kb.
НазваниеОблитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)
страница2/5
Дата публикации24.01.2015
Размер475.28 Kb.
ТипАвтореферат
l.120-bal.ru > Документы > Автореферат
1   2   3   4   5

Внедрение в клиническую практику исследования цитокинового статуса у больных периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом позволяет оценить тяжесть воспалительного процесса в организме, прогнозировать дальнейшее его течение, судить об эффективности лечения.


В практическую медицину внедрены стандартные протоколы неинвазивного комплексного обследования пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявить патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического, проводить целенаправленное медикаментозное и хирургическое лечение.

Доказаны клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных, гемореологических нарушений, что дает основание рекомендовать данный эфферентный метод больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

Анализ результатов проведенных методов лечения (различных вариантов медикаментозной терапии, хирургических, эндоваскулярных вмешательств) позволяет рекомендовать использование их с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, соматического статуса пациентов и типа поражения нижних конечностей.

Разработанный принцип формирования потока “скрининг-направленных” больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма обеспечивают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей и преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.

Внедрение результатов работы в практику

Выводы и практические рекомендации исследования применяются в практической работе МУЗ “1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева” г. Саратова; ГУЗ “Областная клиническая больница” МЗ Саратовской области; НУЗ “ДКБ на ст. Саратов-2 ОАО “РЖД”. Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ для обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-интернов.

По материалам исследования изданы: монография “Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа“ (2008); 2 учебно-методических пособия “Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: современные взгляды на этиопатогенез, диагностику, хирургическое и консервативное лечение” (2006); “Хирургические и анестезиологические аспекты каротидной эндартерэктомии” (2006), одобренные и рекомендованные к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; 2 учебных методических пособия для преподавателей и студентов “Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика, диагностика, лечение” (2006); методические рекомендации “Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета“ (2004).

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 16-й (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Новое в ангиологии и сосудистой хирургии” (Москва, 2005); 18-й (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию” (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции “Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии” (Новокузнецк, 2006); III Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома“ (Москва, 2006); Всероссийской конференции “Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза“ (Ростов-на-Дону, 2000); Межрегиональной конференции “Достижения и проблемы современной клинической экспериментальной хирургии” (Воронеж, 2006). Отдельные положения диссертационного исследования доложены на 5 научно-практических конференциях в Саратове, Балаково, на заседаниях Саратовского общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2004, 2006); Саратовского ангиоклуба (2006, 2008); на расширенном заседании хирургических кафедр СГМУ (Саратов, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа целесообразно разграничивать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей еще до формирования синдрома диабетической стопы.

2. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа является воспаление, маркером которого является повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. Выявлены различия в цитокиновом статусе у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа.

3. Специфические изменения магистральных артерий, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата стопы, выявляемые при комплексной неинвазивной диагностике, позволяют идентифицировать тип поражения нижних конечностей (ишемический или нейроишемический) у пациентов с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом.

4. Особенности течения облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета, клиническая картина, результаты диагностики, медикаментозного, хирургического лечения, прогноз у таких больных во многом определяются типом поражения нижних конечностей.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в том числе 1 монография, 8 статей в реферируемых журналах, 4 учебно-методических пособия (2 одобрены и рекомендованы к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России), методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 376 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (321 источник), включающего 187 отечественных и 134 зарубежных автора. Работа иллюстрирована таблицами (70) и рисунками (150).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Проанализированы результаты обследования и лечения 604 пациентов (512 больных, наблюдавшихся в условиях стационара, 92 – амбулаторно) c атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД II типа (1998-2006 годы). Среди них мужчин – 296 (49,0%), женщин – 308 (51,0%). Средний возраст пациентов составил 66 (59; 73) лет. Диагноз СД II типа у большинства больных (570 – 94,4%) был установлен ранее; у 34 (5,6%) пациентов диабет был выявлен впервые. Определить длительность заболевания СД удалось у 577 (95,5%) больных из 604. В среднем она составила 10 (5; 17) лет. У подавляющего большинства пациентов при поступлении обнаружена субкомпенсация обменных процессов 488 (80,8%). Длительность хронической артериальной ишемии конечностей, установленная у 512 из 604 больных, составила в среднем 5 (3; 8) лет. При оценке степени хронического нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях по классификации Покровского-Фонтейна (1979) обнаружены: I – у 38 (6,3%) пациентов, II – у 360 (53,3%), III – у 81 (13,4%), IV степени – в 163 (27,0%) наблюдениях.

По итогам результатов клинического, лабораторного и инструментального обследований все пациенты распределены на две группы:

  • I группапациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД без диабетической нейропатии, обозначенная нами как ишемический тип поражения нижних конечностей (ИПНК) – 164 (27,2%) больных;

  • II группа больные с облитерирующим атеросклерозом магистральных сосудов нижних конечностей, сочетающимся с диабетической дистальной полинейропатией, – нейроишемический тип поражения нижних конечностей (НИПНК) – 440 (72,8%) пациентов.

Мультифокальный атеросклероз на фоне СД зафиксирован в 451 случае из 604 (74,7%). Сопутствующие заболевания (одно или несколько) выявлены у всех 604 больных (100%).

Все пациенты находились под наблюдением эндокринолога. Больных с КИНК, а также пациентов перед хирургическим вмешательством переводили на инсулинотерапию.
У 512 пациентов, лечившихся в стационаре (1-я ГКБ), применяли:

  1. комплексное консервативное лечение – у 441 (86,1%) пациента, из них у 59 (13,4%) больных выполнен лечебный плазмаферез (ЛП);

  2. комплексное лечение с применением хирургических вмешательств – у 71 (13,9%) пациента.

Консервативное лечение

Учитывая все особенности данной категории больных, консервативную терапию предпринимали у подавляющего большинства пациентов, – 442 (86,3%) стационарных и 92 (100%) амбулаторных. Данный вариант лечения был доминирующим у больных как с ИПНК (87,5%), так и с НИПНК (85,7%).

Применяли основные принципы лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей, сформулированные В.М. Кошкиным (1998), дополненные отдельными положениями для пациентов с диабетическими ангиопатиями (Кошкин В.М., 1998; Кошкин В.М., Аметов А.С., 1999; Кошкин В.М. с соавт., 2004).

Помимо медикаментозной терапии, для стимуляции коллатерального кровообращения, улучшения гемореологического и гемокоагуляционного статусов, стимуляции заживления трофических язв применяли внутривенную и местную наружную лазеротерапию – 47 (9,2%) из 512 больных; другие физиотерапевтические процедуры – у 191 из 512 (37,3%) пациентов. Пациентам без грубых трофических расстройств на стопе рекомендовали дозированную ходьбу.

Из 512 больных-диабетиков с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 59 (11,1%) выполнен курс лечебного плазмафереза (ЛП). Среди них пациентов женского пола – 15 (25%), мужского – 44 (75%). Длительность заболевания (СД) была определена у 55 пациентов и равнялась в среднем 7 (3; 15) годам. В зависимости от степени компенсации обменных процессов распределение пациентов было таковым: 7 (12%) больных – с компенсацией, 48 (81%) – с субкомпенсацией и 4 (7%) – с декомпенсацией обменных процессов. Распределение пациентов по степени нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях: I – 1 (2%), II – 35 (59%), III – 3 (5%), IV степени – 20 (34%). Плазмаферез выполняли гравитационным способом непрерывно на аппарате ПФ-0,5-04 или дискретным способом (К26D, К36D). За каждую процедуру ЛП удаляли 30-35% объема циркулирующей плазмы с замещением коллоидами и кристаллоидами (1:1,5). Курс лечения состоял в среднем из 2-3 процедур, выполнявшихся с интервалом в 6-8 дней.
Хирургическое лечение

Общее число операций, перенесенных больными с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД (в прошлом и на протяжении данного исследования), – 216. Оперативные вмешательства (118) произведены в прошлом 83 пациентам (90 конечностей). В ходе данного исследования хирургическое лечение выполнено 71 (13,9%) из 512 больных, что составило 98 операций на 72 конечностях. Среди оперированных больных превалировали пациенты с КИНК – 54 (76%). Из 71 пациента ИПНК зафиксировано у 18 (25%), НИПНК – у 53 (75%). Общее число реконструктивных сосудистых операций – 70. Часть из них (5) выполнена в сочетании с нереконструктивными вмешательствами. Из 19 непрямых реваскуляризирующих операций 12 было изолированных. Всего ампутаций произведено 112 (26 – на бедре), некрэктомий – 11, удаление инфицированного протеза выполнено в 1 случае. Лигирование магистральных сосудов проведено в 4 наблюдениях. Интраоперационная гибель пациентов зафиксирована в 1 (1,4%) из 71 наблюдений; в раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) погибли 6 (8,5%) больных; в позднем (от 1 до 36 месяцев) – 16 (22,5%); 10 (14,1%) оперированных больных выбыли из-под наблюдения за указанный период.

Рентгенэндоваскулярные вмешательства

Из 92 больных, наблюдаемых в амбулаторных условиях, 8 пациентов были направлены нами в Областную клиническую больницу МЗ Саратовской области для выполнения эндоваскулярных вмешательств в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) магистральных артерий нижних конечностей выполнена в 8 случаях; дополнительно стенты установлены у 7 пациентов, после предварительно выполненного ангиографического исследования. Рентгенэндоваскулярные процедуры осуществляли по методике A. Gruntzig, D. Kumpe (1979), применяя антеградный и контралатеральный доступы.

Для оценки результатов лечения использовали шкалу изменений в клиническом статусе (модификация таблицы R. Rutherford et al., 1997) (“Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей”, 2005).

Методы исследования

Лабораторные методы исследования

На базе МУЗ “1-я ГКБ им. Ю.Я. Гордеева” помимо стандартного комплекса лабораторных биохимических исследований определяли: вязкость (V) цельной крови (капиллярный вискозиметр ВК-4); уровень фибриногена по Р.А. Рутберг, (1961); гематокритное число (Hct); уровень гликемии (ортотолуидиновый метод). Гликированный гемоглобин исследовали (“Диабет-тест” АО “Фосфосорб”, Москва) методом жидкостной хроматографии (на базе НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2).

Исследование цитокинового статуса выполняли на базе ЦНИЛ СГМУ под руководством заведующей ЦНИЛ д.м.н., профессора Н.Б. Захаровой. Уровни цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα, γИНФ, αИНФ) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (реактивы “Вектор Бест”, Новосибирск) на анализаторе STAT FAX.

Уровень СРБ плазмы крови определяли фотометрическим турбидиметрическим методом с использованием жидких реагентов фирмы “DiaSys” (Германия).
Инструментальные методы исследования

  • Ультразвуковая диагностика патологии сосудов:

а) ультразвуковую допплерографию (Vingmed” SD-100, Medata, Швеция) в комбинации с многоуровневой манометрией проводили по стандартной методике;

б) ультразвуковое дуплексное сканирование (EnVisor HD, Philips, США, линейный датчик частотой 3-12 МГц и ALOKA SSD – 2000, Multi View) – на базе НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2 в отделении ФД и УЗИ и МУЗ “1-й ГКБ” г. Саратова. Разработан протокол дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей у больных с периферическим атеросклерозом на фоне СД и обследованы 111 пациентов (222 конечности).

  • Ангиографические исследования

Исследования проводили на аппарате “Chiradur” с электронно-оптическим преобразователем “Delcolix” и сериографом фирмы “Elema” в 1-й ГКБ г. Саратова, а также на ангиографической установке “Shimadzu DAR-2400” в ОКБ МЗ Саратовской области в двух проекциях. Ангиографию выполняли в условиях рентгенооперационной трансфеморальным, трансаксилярным или трансрадиальным доступами. Ангиограммы выполняли в режиме субтракции. Выполнено 21 исследование.

  • Оценка микроциркуляции

Лазерная доплеровская флоуметрия – “BLF 21” фирмы “TRANSONIC SYSTEMS, IТС”, США, – 19 исследований; определение транскутанного парциального напряжения кислорода (TcpO2) и углекислого газа (ТсрСО2) –“RADIOMETER TCM3”, Дания, – 22 исследования.

  • Оценка неврологических расстройств нижних конечностей:

1. Клинические исследования неврологических нарушений (определение различных видов чувствительности) выполнены у 142 пациентов.

2. Стимуляционное электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) (С.Г. Николаев, 2003) выполняли на компьютерном электронейромиографе “Нейро-МВП” (“Нейрософт”, Россия) с использованием разработанного стандартного протокола ЭНМГ-исследования у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД II типа. ЭНМГ выполнили 93 больным.

  • Рентгенологическое исследование костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы

Использовали рентгеновский аппарат TUR DC10-3, DDR (1-я ГКБ г. Саратова) и рентгеновский комплекс РДС “АБРИС”, Диагност-56 Philips РДС.00.000.000 РЭ (НУЗ ДКБ на ст. Саратов-2). Рентгенографическое исследование проводили в прямой и боковой проекциях по общепринятой методике. Исследование выполнено 116 пациентам (188 стоп).

  • Ультразвуковое сканирование костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы

Использовали ультразвуковой аппарат EnVisor HD (Philips, США), линейный датчик с частотой 3-12 МГц. Исследование стопы и голеностопного сустава проводили по модифицированной нами методике А.В. Зубарева (2002) и Н.К. Витько (2003).
1   2   3   4   5

Похожие:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) icon''Диагностика и лечение заболеваний артерий''
Актуальность темы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3% населения. При этом примерно...

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного...
Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconТема практического занятия
Тема практического занятия: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных...
Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconЧита 2016 содержание вопросы, выносимые на государственный междисциплинарный экзамен
Атеросклероз. Дислипидемии. Этиология. Факторы риска. Клиника. Диагностика. Лечение

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconПатогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconПрофилактика гиперплазии неоинтимы сосудистых анастомозов после реконструктивных...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconКаковы основные нарушения развития зубов, зубных рядов и челюстей,...
Дистальная окклюзия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconТематические книжные выставки
Роль свободнорадикальных и метаболических процессов в патогенезе сахарного диабета I типа. Красноярск : Сиб федер ун-т, 2012. 268,...

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика) iconТематический план лекций тема лекции
Определение, классификация, клиника, диагностика, дифф диагностика типов диабета, развернутая классификация инсулинов и тссп. Классификация...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Литература


При копировании материала укажите ссылку ©ucheba 2000-2015
контакты
l.120-bal.ru
..На главную