Комплексная оценка функционального состояния эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения
Скачать 0.62 Mb.
|
На правах рукописи Калинин Роман Евгеньевич КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Рязань 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Макарова Валентина Григорьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович - ГОУ ВПО РГМУ Росздрава доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич - ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» доктор медицинских наук, профессор Тихазе Алла Карловна - ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий» Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий». Защита диссертации состоится «18» сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65). Автореферат разослан « » 2009 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза NO – оксид азота (II) ONOO‾ - пероксинитрит АБШ(П) – аорто-бедренное шунтирование (протезирование) АОС – антиоксидантная система АСК-ПОЛ – аскорбат зависимое перекисное окисление липидов АФК – активные формы кислорода БПШ(П) – бедренно-подколенное шунтирование (протезирование) ГГ – гипергомоцистеинемия ГП – глутатионпероксидаза ДК – диеновые конъюгаты ИЛ-1 – интерлейкин-1 ИЛ-6 – интерлейкин-6 КАТ – каталаза ЛИИ – лейкоцитарный индекс инфильтрации МДА – малоновый диальдегид ОААНК – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей ПББШ – перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование ПОЛ – перекисное окисление липидов ПЦР – полимеразная цепная реакция РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация РЭД – рентгеноэндоваскулярная дилатация СВР – системная воспалительная реакция СКТ – сопряжённые кетотриены СОД – супероксиддисмутаза СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование УЗДСММ – ультразвуковая допплеровская сфигмоманометрия цГМФ – циклический гуанозин монофосфат Э-1 – эндотелин-1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Проблема лечения пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), является крайне актуальной, как в России, так и за рубежом. ОААНК страдает от 5 до 15% населения. В современной хирургии и смежных врачебных специальностях, принимающих участие в лечении пациентов, страдающих атеросклерозом, выработаны основные принципы консервативной терапии и профилактики данного заболевания. Однако, большинство пациентов обращается в специализированный стационар, уже имея достаточно высокие стадии заболевания (IIб и выше по классификации Фонтена-Покровского) и нуждаются в оперативном лечении. Одним из лимитирующих факторов эффективности реконструктивной хирургии ОААНК является рестеноз зоны реконструкции, однако вопросы прогнозирования течения заболевания, развития рестенотических осложнений не решены. С точки зрения хирургического лечения ОААНК проблема реакции артериальной стенки на операционное воздействие достаточно сложна. Очевидна необходимость определения корригируемых предикторов течения послеоперационного периода, выявление которых позволило бы прогнозировать развитие осложнений, воздействовать на них и не требовало бы проведения крупномасштабной диагностической процедуры в отношении каждого пациента. Понимание механизмов ответной реакции на повреждение может позволить разработать оптимальные методы профилактики послеоперационных осложнений (в частности рестеноза), и улучшить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных. Комплексный подход к изучению морфологических, биохимических показателей функционального состояния эндотелия, воспалительных медиаторов и компонентов воспалительной реакции, генетических тестов, существенно дополнит информацию по диагностике, выбору оптимальной патогенетической терапии по изучаемой проблеме, прогнозированию и профилактике осложнений. Цель исследования Улучшение результатов лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, совершенствование диагностики и прогнозирования развития рестеноза в зоне реконструкции после хирургического лечения, путём комплексного изучения функционального состояния эндотелия. Задачи исследования 1. Оценить функциональное состояние эндотелия артерий путём определения в сыворотке крови концентрации метаболитов NO и эндотелина-1 в до- и послеоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения. 2. Изучить параметры свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения. 3. Оценить информативность показателей окислительного и нитрозильного стресса в качестве диагностических и прогностических тестов стенотических осложнений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах хирургического лечения. 4. Провести анализ морфологических изменений стенки магистральных артерий при рестенозе зоны реконструкции после открытых и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. 5. Изучить показатели воспалительного ответа организма на операционное воздействие и провести клиническую оценку полученных результатов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения. 6. Провести оценку генетического статуса пациентов по генам, влияющим на развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. 7. На основании анализа совокупности изученных показателей выявить биомаркеры ответственные за развитие гиперплазии интимы и рестеноз после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Научная новизна У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (450 пациентов) при различных методах лечения впервые проведено комплексное биохимическое исследование параметров ПОЛ (уровень МДА, ДК и СКТ, а также активность СОД, КАТ и ГП), активных метаболитов эндотелия (NO, Э-1) и показателей системной воспалительной реакции (СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6), причём проведено сопоставление результатов лабораторных и клинических исследований с позиции развития гиперплазии интимы и рестеноза в реконструктивной и эндоваскулярной хирургии сосудов. У больных ОААНК впервые проведён генетический анализ по ряду генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений, включая гены термолабильного варианта А222F (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), коагуляционного фактора VII (F7) Arg353Gln (10976G->A) (КФVII), тромбоцитарного рецептора фибриногена, гликопротеин-3а L33P (T->C) (ITGB3), мутации Ляйден 1691 G->A коагуляционного фактора V (F5) и полиморфизма 20210 G->A протромбина (F2). На основании анализа полученных данных предложена схема развития рестенотического процесса в реконструктивной хирургии магистральных артерий, включающая влияние провоспалительных факторов, а также активных метаболитов, образующихся в процессе окислительного и нитрозильного стресса. Впервые разработан способ прогнозирования развития рестеноза после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (патент РФ на изобретение № 2319452). Научно-практическая значимость работы
Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», а также в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, кафедры биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области, 55-м Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза» (Ростов н/Д, 2007), Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008), VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2008), 20-й Международной конференции Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008), Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008). Публикации По материалам диссертации опубликовано 55 работ, из них 13 в центральной печати, одна монография, получен патент на изобретение и положительное решение о выдаче патента. Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 245 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками и диаграммами, 44 таблицами, 13 клиническими примерами. Список литературы содержит 144 отечественных и 216 зарубежных авторов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом проведенного исследования служили 450 больных, страдающих ОААНК (экспериментальный этап проведён на 18 белых беспородных крысах). Содержание и использование лабораторных животных соответствовало национальным законам, рекомендациям национального совета по исследованиям, правилам, принятым в учреждении. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Все включённые в исследование пациенты разделены на пять групп: 1. Первую группу (контрольную) составили пациенты, страдающие IIа стадией ОААНК. Больные этой группы получали традиционную консервативную терапию, включающую назначение препаратов, улучшающих реологию крови, микроциркуляцию, дезагрегантов, препаратов метаболической коррекции, гипохолестеринемические средства, внутривенную лазеротерапию, магнитотерапию. В данную группу вошли 80 пациентов. 2. Вторую группу составили 150 пациентов IIб-IV стадиями ОААНК, которым была выполнена прямая реваскуляризирующая операция на магистральных артериях с целью улучшения магистрального кровотока. 3. Третью группу составили 80 пациентов, для которых методом выбора являлись операции непрямой реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация). В этих случаях выполнение прямой реконструктивной или восстановительной операции возможным не представлялось по причине неудовлетворительного состояния магистральных артерий, или отсутствия периферического артериального русла. Реваскуляризирующую остеотрепанацию выполняли по авторской методике. 4. В четвёртую группу вошли пациенты, оперированные с применением эндоваскулярных методик (баллонная ангиопластика, стентирование). Группу составили 100 больных. 5. Пятая группа – 40 пациентов. В группу вошли пациенты, которым выполнялось ангиографическое исследования, но по разным причинам оперативное лечение в последующем не выполнялось. Данная группа, по сути, являлась вторым контролем для опытных вышеперечисленных групп с целью анализа возможного самостоятельного влияния ангиографии на изучаемые явления. Между группами не было каких-либо значимых исходных различий. Критерием включения в ту или иную группу являлся выбранный метод лечения и вид оперативного пособия, что определялось согласно общепринятым в сосудистой хирургии критериям. В работе использован следующий комплекс методов: общеклинические, ультразвуковое дуплексное сканирование; ангиография; гистологическое исследование стенки артерии; биохимические методы исследования. Состояние про- и антиоксидантных систем организма оценивали определением активности ПОЛ (ДК, СКТ, МДА) и некоторых основных показателей ферментативного звена АОС (СОД, КАТ, ГП). В сыворотке крови определяли концентрацию оксида азота и Э-1 в качестве основных показателей функционального состояния эндотелия сосудов. В данной работе для оценки функции эндотелия применили биохимические тесты, так как это в большей степени соответствует прямой диагностике ЭД. Все биохимические исследования проводили стандартно: в контрольной группе однократно, в опытных группах до оперативного лечения, через 5 дней, через 1 и 6 месяцев после операции, в пятой группе до ангиографического исследования и через пять дней после диагностической процедуры.. Для получения плазмы крови и эритроцитов кровь извлекалась из подкожной вены в локтевой ямке в количестве 5-6 мл с применением стабилизатора (гепарин). Сыворотку крови получали без стабилизатора. В гемолизатах эритроцитов определяли концентрацию гемоглобина общепринятым гемоглобин-цианидным методом. Поскольку состояние антиоксидантной защиты клеток эндотелия может определяться как уровнем активности собственных защитных ферментов, так и активностью этих ферментов в кровотоке, в настоящей работе исследовали активность интерцеллюлярной СОД утилизирующей АФК и ГП плазмы крови утилизирующей органические гидропероксиды. Кроме того исследовали активность эритроцитарной КАТ, как показатель скорости внутриклеточной утилизации перекиси водорода. Спектрофотометрическим методом определялось содержание малонового диальдегида (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977) в различных биосубстратах. При определении активности супероксиддисмутазы за основу были приняты методы, описанные В.А.Костюк и др. (1990), с внесением наших модификаций. Активность каталазы определяли по методу Beutler E. (1975). Активность глутатионпероксидазы определяли по методу С.Н.Власова и др. (1990). При определении в сыворотке крови метаболитов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и сопряжённых кетотриенов) использовали методы исследования, разработанные П.И.Голиковым (2000). Для определения концентрации NO за основу выбрана методика определения метаболитов NO, описанная В.П.Метельской и соавт. (2005). Уровень Э-1 в крови определяли иммуноферментным анализом по методике «Bender MedSystems». В указанные выше сроки в крови больных также количественно определялись СРБ, ИЛ-1 и ИЛ-6. Данные показатели изучали с целью верификации воспалительного ответа организма на операционное воздействие. Уровень СРБ количественно определяли с использованием тест-систем методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2». Уровень ИЛ-1 определяли иммуноферментным анализом по методике BMS224/2 «Bender MedSystems». Уровень ИЛ-6 определяли иммуноферментным анализом по методике BMS213/2 «Bender MedSystems». Уровень D-димера определяли с использованием тест-систем методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2». Генотип больных по ряду генов, ответственных за развитие тромботических осложнений и некоторые звенья развития гиперплазии, изучали методом полимеразной цепной реакции с аллель-специфичными праймерами «SNP-экспресс». Определялся генотип пациентов по термолабильному варианту А222F (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR); коагуляционному фактору VII (F7) Arg353Gln (10976G->A) (КФVII); тромбоцитарному рецептору фибриногена, гликопротеина-3а L33P (T->C) (ITGB3); мутации Ляйден 1691 G->A коагуляционного фактора V (F5); полиморфизма 20210 G->A протромбина (F2), контролирующих активность свёртывающей системы крови, а также некоторые звенья метаболических процессов. Выбор данных генов обоснован актуальностью определения с позиции развития послеоперационных осложнений как гиперкоагуляционного характера, так и развитием гиперплазии интимы после реконструктивных и восстановительных операций у больных ОААНК. Основным субстратом для исследования являлась кровь больных, взятая из кубитальной вены однократно до лечения. Обработка и хранение информации выполненной диссертации проводилось на персональном компьютере Pentium IV. Использован текстовый редактор Microsoft Word из пакета офисных программ Microsoft Office XP. Для статистической обработки использован пакет офисных программ Microsoft Office Excel. Расчеты проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Проводили определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения (σ) и средней арифметической ошибки (m). При оценке существенности различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности (p) по критериям (Т) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (р<0,05). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... |  | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... |
| Актуальность темы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3% населения. При этом примерно... | | «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г. П. Сомова» Сибирского отделения Российской академии медицинских... |
| ... | | Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом |
| Недосекин А. О., Максимов О. Б. Комплексная оценка финансового состояния предприятия … | | Объединяет их нарушение периферического кровотока в результате облитерации просвета кровеносных сосудов. Этиология же этих заболеваний,... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный... |