Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Скачать 0.62 Mb.
|
Таблица 5Распределение больных по локализации патологического процесса.
Всем больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на аорте и подвздошных артериях. Классификация окклюзионно-стенотического поражения и выполненных операций представлена, опираясь на рекомендации TASC. Класс А поражения подвздошных артерий выявлен в 148 случаях (21,8%) – всем выполнено эндоваскулярное вмешательство – баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий (таблица 8). Таблица 8 Частота встречаемости поражения подвздошных артерий класса А (TASC II) – эндоваскулярные операции.
Класс В поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 126 случаях (18,5%) – 87 пациентам (69,1%) выполнено эндоваскулярное вмешательство – баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий. В случае неудачи реканализации окклюзии подвздошной артерии или первично (в группе 1), выполнялось подвздошно-бедренное протезирование – у 39 пациентов (30,9%) (таблица 9). Таблица 9 Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса В (TASC II).
Класс С поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 248 случаях (36,5%) у 175 (70,6%) выполнены открытые операции, у 13 (5,2%) гибридные операции (одностороннее подвздошно-бедренное протезирование и стентирование с другой стороны), в 60 наблюдениях (24,2%) эндоваскулярные вмешательства (таблица 10). Таблица 10 Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса С (TASC II).
Класс D поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 158 случаях (23,2%) у 147 (93%) выполнены открытые операции, у 11 (7%) гибридные операции (одностороннее подвздошно-бедренное протезирование и стентирование с другой стороны) (таблица 11). Таблица 11 Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса D (TASC II).
Всего открытых операций (в том числе и 24 гибридных) на аорте и подвздошных артериях выполнено – 385 (55,6%). В качестве пластического материала в 322 (83,6%) наблюдениях использовались отечественные тканные фторлонлавсановые протезы НПО «Север», в 25 (6,5%) – зарубежные политетрафторэтиленовые протезы «Gore-Tex» фирмы Gore, в 33 (8,6%) – отечественные политетрафторэтиленовые протезы ЗАО «НПК "Экофлон"», в 7 (1,8%) – зарубежные дакроновые протезы «InterGard». Характер реконструктивных вмешательств представлен в таблице 12. Таблица 12 Виды реконструктивных сосудистых операций на АПС.
Эндоваскулярные вмешательства на подвздошных артериях выполнены у 319 пациентов (46,9%), включая гибридные операции. Во всех случаях ангиопластика заканчивалась стентированием оперированного участка артерии. Использовались стенты от 7 до 10 мм диаметром, длиной от 20 до 60 мм, не покрытые, баллонорасширяемые (Palmaz Genesis) и саморасширяющиеся (S.M.A.R.T. Control), фирмы Cordis; саморасширяющиеся (ZILVER) фирмы Cook. 385 больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на бедренной и подколенной артериях, направленных на ликвидацию второго блока, из них 92 пациентам (23,9%) вмешательства на инфраингвинальной зоне выполнялись с двух сторон. Всего реваскуляризировано 477 конечностей. Классификация окклюзионно-стенотического поражения и выполненных операций представлена, опираясь на рекомендации TASC. Класс А поражения бедренной артерии выявлен в 112 бассейнах (23,5%) – всем выполнено эндоваскулярное вмешательство (таблица 13). Таблица 13 Частота встречаемости поражения бедренных артерий класса А (TASC II) – эндоваскулярные операции.
Класс В поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 117 бассейнах (24,5%) – на 60 конечностях (51,3%) выполнено эндоваскулярное вмешательство, у 57 пациентов (48,7%) (таблица 14). Таблица 14 Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса В (TASC II).
Класс С поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 109 случаях (22,8%) – 63 (57,8%) выполнены открытые операции, 46 (42,2%) эндоваскулярные вмешательства (таблица 15). Таблица 15 Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса С (TASC II).
Класс D поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 134 бассейнах (23,2%) – всем выполнены открытые операции (таблица 16). Таблица 16 Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса D (TASC II).
Всего для ликвидации второго блока на уровне бедренной и подколенной артерий выполнено 254 (53,2%) открытых артериальных реконструкций, характер которых представлен в таблице 17. Данные операции выполнялись одновременно с первичной операцией в случае сочетания: открытой операции на аорте и подвздошных артериях (гибридная) + открытой операции на ниже паховой складки и эндоваскулярной на подвздошных артериях + эндоваскулярной дистальнее. В случае сочетания эндоваскулярной операции на подвздошных артериях и открытой на бедренной и подколенной артериях и, наоборот открытой на аорте и подвздошных артериях и эндоваскулярной на периферическом русле, хирургическое вмешательство выполнялось в два этапа в сроки одной госпитализации или не позднее 2 месяцев с момента первичной операции. Таблица 17 Виды реконструктивных сосудистых операций на бедренной и подколенной артериях.
В качестве пластического материала для операций на бедренной и подколенной артериях использовалась аутовена в 163 (64,2%) случаях, в том числе в 33 операциях in situ (13% от общего числа бедренно-подколенных операций); политетрафторэтиленовые протезы «Gore-Tex» фирмы Gore – 69 (27,2%); ксено-транспланты «Кем-ангиопротез», фирма «Неокор» - 22 (8,7%). Эндоваскулярные вмешательства на бедренных артериях выполнены на 223 конечностях (47,4%), баллонная ангиопластика 114 бассейнов (51,1%), стентирование 109 (48,9%). В тех случаях, когда ангиопластика заканчивалась стентированием, оперированного участка артерии, использовались стенты от 6 до 8 мм диаметром, длиной от 20 до 80 мм, не покрытые, саморасширяющиеся (S.M.A.R.T. Control), фирмы Cordis; саморасширяющиеся (ZILVER) фирмы Cook. Всем пациентам при выписке из клиники был рекомендован амбулаторный осмотр ангиохирурга 1 раз в 6 месяцев. В осмотр ангиохирурга включался сбор жалоб (дистанция перемежающей хромоты и др.), анамнеза (регулярность приема препаратов, курение, нарушение диеты, заболевания за истекший период), объективных данных (внешний вид конечностей, пульсация и аускультация магистральных артерий), регистрация ЛПИ, выполнение УЗДС аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, лабораторный контроль – общий анализ крови, коагулограмма, агрегатограмма тромбоцитов и эритроцитов, вязкость крови, печеночные ферменты, липидный спектр, ПОЛ. Обязательным условием для всех пациентов было возвращение в клинику через 6 мес. после выписки при благоприятном течении болезни, при ухудшении состояния в виде рецидива ишемии нижних конечностей, соответственно, раньше. Течение позднего послеоперационного периода в обеих группах оценивали по частоте тромботических осложнений со стороны зоны реконструкции и по прогрессированию атеросклероза в периферическом артериальном русле на фоне амбулаторной терапии. Методы исследования. Больным, поступившим в отделение сосудистой хирургии, проводилось изучение параметров регионарной гемодинамики, состояния системы гемостаза, гемореологии, концентраций общего ХС и других фракций липопротеидов, так же исследовались другие параметры у отдельных групп пациентов в зависимости от поставленных задач. У всех пациентов данные показатели исследовались после реконструкции, то есть в раннем послеоперационном периоде (начальная точка исследования), и при последующих посещениях клиники: через 0,5 – 1 год до 5-го года наблюдения (группа 1) и до 3-го года (группа 2), то есть в отдаленном послеоперационном периоде. Ангиографическое исследование выполнялось всем пациентам только перед планируемым оперативном вмешательством или во время него (при эндоваскулярных реконструкциях). С целью получения гемодинамической информации о состоянии регионарного русла нами применялся метод ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Регистрируемые допплерографические параметры кровотока: диаметр сосуда, площадь сосуда; объёмная, пиковая скорость кровотока; скорость кровотока в диастолу; индекс резистентности, ЛПИ и ППИ. С целью оценки состояния периферического русла мы упростили классификацию путей оттока по Rutherford et al, 1997, и предложили индекс состояния периферического русла, который определялся следующим образом: 0 – проходимы все артерии нижних конечностей; 0,5 – окклюзия одной из артерий голени; 1 – окклюзия обеих артерий голени; 2 – окклюзия подколенной и (или) поверхностной артерии бедра; 3 – тромбоз бранши протеза или стентированной подвздошной артерии; 4 – тромбоз всего протеза, включая центральный анастомоз, или бифуркации брюшной аорты. Агрегационную активность тромбоцитов изучали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов/счётчике (модель 220 LA) научно-производственной фирмы "Биола" (г. Москва) по методу G. Born (1962) в модификации З. А. Габбасова и соавторов (1989). Для изучения антиагрегационных свойств в пробирку с обогащенной тромбоцитами плазмой предварительно вносили раствор аспирина (аспизол) в конечной концентрации в кювете 25 мМ и инкубировали при перемешивании в течение 10 мин. Эта концентрация условно соответствует ее концентрации в плазме после приема 325 мг ацетилсалициловой кислоты, после чего вносился индуктор (адреналин). Результаты сравнивались с показателями агрегации, вызванной индуктором без предварительного воздействия аспирина. Подсчёт тромбоцитов проводился на счётчике модели 230 LA НПФ "Биола" по методу З. А. Габбасова, Е. Г. Попова и соавт., 1989. Агрегационную активность эритроцитов также изучали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов/счётчике (модель 220 LA) научно-производственной фирмы "Биола" (г. Москва). Использовали метод, предложенный В. А. Люсовым (1993). Измерение вязкости крови производилось на вискозиметре АКР-2 (Россия). Принцип действия прибора основан на методе ротационной вискозиметрии со свободно плавающим цилиндром-ротором (Н. А. Добровольский, 1989). Перекисное окисление липидов плазмы крови (ПОЛ) осуществлялось на хемилюминомере «ХЛ-003» по методике Р.Р. Фархутдинова и В.А. Лиховских (1995). Для проведения гистологического исследования использовали материал, полученный в ходе оперативных вмешательств от пациентов с облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Во время операции производился забор ткани стенки аорты в области проксимального анастомоза и, если оперативное лечение проводилось только в области дистального анастомоза, то забиралась часть стенки общей бедренной артерии. Морфометрия проводилась по методике, предложенной Г.Г.Автандиловым. Определялись следующие морфометрические показатели: Макрофагальное присутствие. По этому признаку все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные, в препаратах которых макрофаги не были обнаружены или встречались единично, у пациентов второй группы макрофаги встречались в большем количестве и образовывали ассоциации из 2-3 клеток, и в третью группу включены наблюдения, в которых выявлялись скопления макрофагов из пяти и более клеток; Состояние интимы. Выделяли три типа дефекта интимы: первый тип характеризовался наличием участков поверхностной десквамации эндотелия, при втором типе наблюдалась изолированная гиперплазия интимы, при третьем типе имелась гиперплазия интимы с элементами дегенерации; Характеристика включений. В первую группу вошли пациенты с сомнительным содержанием включений, во вторую - с единичными включениями кальция и элементов соединительной ткани, и в третью – больные, в препаратах которых соединительнотканные и кальциевые включения занимали большую часть или были близки к замещению; Состояние мышечных элементов. В зависимости от состояния мышечных элементов больные были разделены на три группы. В первую группу включены пациенты, в препаратах сосудов которых явления субатрофии и слоистости мышечных элементов не выявлены или сомнительны. У больных второй группы имелись очаговая субатрофия и слоистость мышечных элементов сосудистой стенки. В третьей группе наблюдений явления субатрофии и слоистости мышечных элементов в препаратах имели тотальный или близкий к тотальному характер. Для иммуногистохимического исследования использовали моноклональные антитела к каспазе 3 и эндотелиальной NO-синтазе (Novocastra, Великобритания), а так же к ядерному антигену пролиферирующих клеток (PCNA) и протеину Ki-67 (Lab Vision, США). Для визуализации использовали непрямой иммунопероксидазный метод с высокотемпературной демаскировкой антигенов с использованием позитивного и негативного контроля. Осуществляли оценку интенсивности иммуногистохимической реакции с использованием полуколичественной шкалы. Морфометрический анализ производили с использованием компьютерной системы «ВидеоТестМорфо-4» (Россия, СПб). Определяли индекс пролиферативной активности (процент иммунопозитивных клеток на 100 исследуемых клеток). Характеристика и использованные методы идентификации изученных ДНК-полиморфизмов - врожденный полиморфизм в гене протромбина (G20210А), генов VII (G10976А) и V (Agr506Gln – мутация Лейдена) факторов свертывания и гена тромбоцитарного рецептора фибриногена (L33P), в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (Ala222Val). Амплификацию участков геномной ДНК, содержащих указанные полиморфизмы, осуществляли на основе технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для диагностики волчаночного антикоагулянта были применены коагулологические методы, утвержденные Стандартами Предприятия ГНЦ РАМН и панель реагентов (производство НПО РЕНАМ). Для определения волчаночного антикоагулянта использовали тесты АЧТВ, ПВ (протромбиновое время с разбавленным тромбопластином), время разбавленного яда гадюки Рассела (dRVVT или ВА). Определение антител к фосфолипидам: исследования антифосфолипидных антител проводили на полуавтоматическом микропланшетном анализаторе «Multiscan MS» фирмы «Labsystems», Финляндия. Для определения концентрации гомоцистеина использован набор компании «PLIVA-Lachema Diagnostika». Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройки MegaStat for Excel, версия 1.0 beta. Для оценки признаков, измеренных в количественных шкалах, применяли методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента, Колмогорова-Смирнова. Для характеристики распределения признаков, измеренных в номинальных или порядковых шкалах, использовали метод таблиц сопряжённости с вычислением χ2 (хи-квадрат) и точного критерия Фишера. Использовали элементы корреляционного анализа с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона и рангового коэффициента корреляции Спирмена. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... | | Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский... |
| Актуальность темы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3% населения. При этом примерно... | | «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г. П. Сомова» Сибирского отделения Российской академии медицинских... |
| Объединяет их нарушение периферического кровотока в результате облитерации просвета кровеносных сосудов. Этиология же этих заболеваний,... | | Этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | ... |
| Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... | | Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный... |