Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей






НазваниеПатогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
страница3/4
Дата публикации24.01.2015
Размер0.62 Mb.
ТипАвтореферат
l.120-bal.ru > Документы > Автореферат
1   2   3   4

Результаты собственных исследований:

После реконструкций на магистральных сосудах в период до двух лет после операции имеются максимальные изменения во всех системах гемостаза, в реологических свойствах крови, сдвиги в липидном составе плазмы, приводящие к росту тромботических осложнений в оперируемой зоне. Это происходит как за счёт прогрессирования неоинтимальной гиперплазии в зоне анастомоза, так и за счёт прогрессирования атеросклероза в периферическом артериальном русле. Мы провели исследование ведущих звеньев патогенеза поздних тромботических реокклюзий: 1) состояние регионарной гемодинамики непосредственно оперированных артерий и воспринимающего артериального русла, 2) коагуляционно-агрегационное состояние крови, её реология, нарушения липидного обмена и свободно-радикальное окисление липидов крови, 3) определение активности атеросклеротического процесса различными методами морфометрии, 4) эпидемиология тромбофилических состояний у пациентов с поздними тромботическими реокклюзиями и степень их участия в данной проблеме.

Показатели функционального состояния регионарной гемодинамики у всех исследуемых пациентов в позднем послеоперационном периоде отличались от нормальных показателей. Особенно это отмечалось у больных с тромбозом оперированных артерий. ЛПИ у пациентов с поздними тромботическими реокклюзиями достоверно ниже, чем у пациентов без указанных осложнений уже через 1 год после операции. Аналогичные изменения выявлены при УЗДС артерий нижних конечностей. Из всего многообразия артерий нами была взята глубокая артерия бедра, как наиболее стабильная и ключевая артерия на бедре, по которой удается отследить все изменения параметров УЗДС в отдаленном послеоперационном периоде. Нами получены достоверные различия в диаметре ГАБ: средняя разница до 0,9 мм ± 0,4 у пациентов без тромбозов по сравнению с больными с данным осложнением в отдаленном послеоперационном периоде. При проведении корреляционного анализа нами отмечена слабая корреляция (коэффициент корреляции Пирсона) диаметра ГАБ с длительностью функционирования зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде 0,34 (p<0,05).

Для оценки состояния периферического русла нами использован индекс состояния периферического русла, который в процессе наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде имел отрицательную динамику и достоверную разницу у пациентов с тромботическими реокклюзиями в отдаленном послеоперационном периоде от больных без тромбозов с первого года наблюдения.

При измерении процента стеноза оперированного участка нами получены однородные данные и достоверные отличия в группах. У пациентов без поздних реокклюзий неоинтимальная гиперплазия в зоне операции ко второму году наблюдения стабилизируется в среднем около 30%, а в основной подгруппе к третьему году достигает 70%. В процессе наблюдения за больными нами было замечено, что при стенозе более 70%, состояние оперированной артерии не поддается дальнейшему контролю, т. е. вероятность тромбоза на данной степени стеноза предсказать и контролировать не возможно.

Таким образом, периферическое русло оперированной артерии – это основной звено в патогенезе поздних тромботических реокклюзий. Однако, наблюдение и контроль за его состоянием, из-за многообразия форм поражения и возможных методов предпринятого лечения, сложная задача. И наиболее простыми и надежным методами контроля, по материалам нашего исследования, является ЛПИ, индекс состояния периферического русла, диаметр ГАБ и процент стеноза в зоне реконструкции. Опираясь на эти данные, не сложно проводить контроль за состоянием пациента после операции в амбулаторных условиях, выставлять показания к повторной операции в качестве вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий.

Пациенты с атеросклерозом после реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях в отдаленном послеоперационном периоде имеют сдвиги в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с тенденцией к развитию гиперагрегационного состояния. Максимальные изменения в данном звене гемостаза прослеживаются у пациентов с тромботическими осложнениями оперированных артерий уже через 6 месяцев после операции. Далее активность тромбоцитов не имеет тенденции к снижению, с достоверным увеличением показателей у тромбоопасных пациентов.

Гемореологические показатели у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей с течением времени тоже претерпевают изменения в сторону уменьшения суспензионной стабильности красных клеток крови, уменьшения способности эритроцитов к деформации. У пациентов, предрасположенных к тромбозу шунта, показатели агрегационной активности эритроцитов возрастают уже к первому полугодию и в последующем не имеют тенденции к снижению. Достоверные показатели гипервязкости крови у пациентов с тромботическими осложнениями были получены уже через 1 год.

Динамика изменений концентрации общего холестерина и ХС ЛПНП в плазме, индекса атерогенности в позднем послеоперационном периоде выявила, что пациенты с тромботическими реокклюзиями имеют повышенные показатели, причем данные параметры слабо коррелируют с временем наступления позднего тромбоза, индексом состояния периферического русла после операции, ЛПИ.

Увеличение агрегационной активности эритроцитов с течением времени, гипервязкость крови отрицательно сказываются на величине ЛПИ в позднем послеоперационном периоде. Сила корреляционных взаимоотношений между данными параметрами достоверно колебалась от умеренно до сильно выраженной.

Интересные данные были получены при проведении корреляции между показателями, характеризующими активность процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне оперативного вмешательства, и функционального состояния клеток крови. Так, просвет сосуда на уровне дистального анастомоза (при его наличии) через 6 мес. после операции зависел от скорости образования тромбоцитарных и эритроцитарных агрегатов в раннем послеоперационном периоде. Это подтверждает участие форменных элементов крови в процессах неоинтимальной гиперплазии. Полученная достоверная зависимость диаметра ГБА от агрегационной активности клеток крови еще раз подтверждает факт влияния функционального состояния тромбоцитов и эритроцитов на атеросклеротический процесс в периферическом артериальном русле.

Повышенная активность свободно-радикального окисления в организме больного также является одним из доминирующих факторов, приводящих к отдалённым тромботическим осложнениям. Хемилюминесцентное свечение плазмы, при добавлении различных индукторов, отражает интенсивность данных цепных реакции окисления. Полученная зависимость между перекисным окислением липидов плазмы больных и длительностью функционирования оперированных артерий показала, что, чем сильней будет изменена антиокислительная активность крови больного, тем в большей степени будет оказано влияние на функционирование протеза.

Мы провели исследование на наличие тромбофилических состояний у больных с поздними тромботическими реокклюзиями зон реконструкций. Проведен диагностический поиск следующих тромбофилий: наличие антифосфолипидного синдрома: волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные иммуноглобулины G и М; определялся уровень гомоцистеина в крови и наличие полиморфизма Ala222Val в гене метилентетрагидро–фолатредуктазы (МТФР); поиск полиморфизма Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания; поиск полиморфизмов G20210A в гене протромбина; поиск полиморфизма G10976A в гене VII фактора свертывания; поиск полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена; определение аспиринорезистентности тромбоцитов.

Мы получили данные, свидетельствующие о том, что тромбофилические состояния составляют подавляющее большинство (более 90%) среди пациентов с тромботическими реокклюзиями и играют значительную роль в патогенезе данного осложнения. Больные облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с тромбофилическими состояниями имеют большую вероятность поздних тромботических реокклюзий зон реконструкций, чем без них. Более того, многие пациенты имеют сочетание различных видов тромбофилий, при этом вероятность тромбоза еще выше, а время функционирования протеза меньше.

Многие хирурги отмечают разную макроскопическую внутрисосудистую и периартериальную картину при операциях на аорте и артериях нижних конечностей – наличие свежих тромботических масс, гиалинового тромба, атероматоза с распадом, кальциноза стенки артерии, выраженного периартериального воспаления или рубцового процесса. Все вышеперечисленные данные – это звенья или стадии одного заболевания – атеросклероза, течение которого у каждого пациента индивидуально. Мы исследовали препараты стенки аорты (артерии) в зоне проксимального анастомоза на предмет активности атеросклероза.

Активность воспаления сосудистой стенки при атеросклерозе напрямую взаимосвязана с поздними тромботическими осложнениями. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении высокой вероятности развития тромботических реокклюзий в отдаленном периоде являются наличие в препаратах артерий пациентов: скоплений макрофагов, гиперплазии интимы с элементами дегенерации, соединительнотканных и кальциевых включений (по типу замещения), явлений субтотальной или тотальной субатрофии и слоистости мышечных элементов. На основании вышеизложенного построена прогностическая модель:

W=A×B×C×D×100, где

W – вероятность появления поздних тромботических реокклюзий;

А – вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью макрофагального присутствия (макрофагальное присутствие не обнаружено или встречались единичные клетки макрофагов, в этом случае присваивается коэффициент вероятности – 0,12, макрофаги образовывали ассоциации из 2 – 3 клеток – коэффициент 0,53, скопления макрофагов в перпарате из пяти и более клеток – 0,33);

В – вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью дефекта интимы (при наличии участков поверхностной десквамации эндотелия коэффициент вероятности – 0, изолированная гиперплазия интимы – коэффициент 0,4, и гиперплазии интимы с элементами дегенерации – 0,43);

С – вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различными включениями сосудистой стенки (при обнаружении в препаратах стенок артерий сомнительного содержания включений коэффициент вероятности – 0,1, единичные включения кальция и элементов соединительной ткани имеют коэффициент 0,25, и когда соединительнотканные и кальциевые включения занимали большую часть или были близки к замещению – 0,44);

D - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различным состоянием мышечных элементов сосудистой стенки (явления субатрофии и слоистости мышечных элементов не выявлены или сомнительны, коэффициент вероятности в этом случае – 0,26, очаговая субатрофия и слоистость мышечных элементов сосудистой стенки имеют коэффициент – 0,33, явления субатрофии и слоистости мышечных элементов в препаратах имели тотальный или близкий к тотальному характер – 0,5).

В случае, когда W от 1,1 до 5%, то прогнозируется высокий риск развития поздних тромботических реокклюзий;

При W от 0 до 1%, соответственно имеется низкий риск развития поздних тромботических реокклюзий.

Вывод о том, что активность воспаления сосудистой стенки при атеросклерозе напрямую взаимосвязана с поздними тромботическими осложнениями, мы так же проверили с использованием иммуногистохимического анализа препаратов стенок артерий. При выборе антигенов для иммуногистохимического исследования руководствовались тем, что пролиферативная активность является одним из ведущих факторов атерогенеза. Определение ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA) позволяет судить не только об индексе пролиферативной активности, но и определять популяции клеток, участвующих в репаративных процессах. Высокоинформативным способом определения индекса пролиферативной активности является регистрация экспрессии протеина Ki-67, так как последний выявляется только в пролиферативной фазе клеточного цикла (G1). Каспаза-3 (эффекторная каспаза из семейства цистииновых протеаз) играет важную роль в разрушении клетки при апоптозе. Изменение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы лежит в основе дисфункции эндотелия, атерогенезе, артериосклерозе и многих других патологических процессах, возникающих в сосудистой стенке.

Мы получили результат, что пролиферативная активность эндотелиальных и гладкомышечных клеток стенки аорты, агрессивность и активность атеросклероза у больных с тромботическими реокклюзиями в отдаленном послеоперационном периоде превышает таковую у больных без тромбозов, и способствует наступлению данного осложнения после операции.

В дальнейшем, чтобы иметь более отчетливое представление о патогенезе окклюзий зон реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде мы объединили полученные данные и выявили умеренную связь между морфометрическими показателями воспаления, активностью атеросклеротического процесса в зоне анастомоза, уровнем атерогенных липопротеинов, параметрами регионарной гемодинамики и частотой развития тромботических реокклюзий в отдаленном послеоперационном периоде. Хочется заметить, что, несмотря на выявленные взаимосвязи отдельных звеньев патогенеза данного осложнения, каждый существует по отдельности и связан с другим. Например, агрегация тромбоцитов зависима от гиперхолестеринемии, но может так же являться проявлением одного из тромбофилических состояний. Или отдельный вид тромбофилического состояния, например, гипергомоцистеинемия, как самостоятельный фактор способствующий тромбозу, может быть отдельным звеном в патогенезе атеросклероза, способствующим его быстрому прогрессированию и без гиперлипидемии.

Полученные данные позволяют нам сделать вывод, что, воздействуя на атерогенные липопротеины крови, тромбофилические состояния, можно улучшить отдаленные результаты реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей. Причем, подбор терапии (дозировка гиполипидемического средства, комбинации лекарств) должен быть индивидуальным, в зависимости от морфометрической активности атеросклероза и выявленной тромбофилии.

Основываясь на наших данных о патогенезе атеросклероза, были разработаны следующие принципы профилактики тромбозов в отдаленном послеоперационном периоде:

  1. Патогенетическое лечение атеросклероза. При назначении терапии была использована прогностическая модель, основанная на данных морфометрии и уровне холестерина крови. Пациентам с низким прогнозируемым уровнем тромботической реокклюзии в отдаленном послеоперационном периоде и уровнем ХС крови менее 6,4 ммоль/л назначалась базисная терапия - аспирин 125 – 150 мг/сут и симвастатин 20 мг/сут (преследовалось значение общего холестерина 2,6 ммоль/л). Пациентам с высоким риском тромбоза и уровнем ХС крови 6,4 ммоль/л и более – начальная дозировка симвастатина была 40 мг/сут. При последующем наблюдении за пациентом, если уровень печеночных ферментов повышался в 2 раза или превышал нормальные показатели, дозировка симвастатина уменьшалась до 20 мг/сут и в лечение добавлялся ниацин в дозировке 1,5 – 3 г/сут (преследовалось значение общего холестерина 1,8 ммоль/л). Пациентам с высоким прогностическим индексом поздних тромботических реокклюзий и гиперхолестеринемией рекомендовалась явка для контрольного осмотра ангиохирурга клиники 1 раз в 3 месяца.

  2. Коррекция тромбофилического состояния, при его выявлении. Нами был разработан алгоритм лечения больных со скрытыми тромбофилическими состояниями. При выявлении лабораторных признаков АФС назначался – программный плазмоферрез 3 – 4 р/год и непрямые антикоагулянты (варфарин) в лечебных дозировках (МНО – от 2 до 3-х) пожизненно. В лечении гипергомоцистеинемии, в том числе и при обнаружении полиморфизма Ala222Val в гене МТФР, мы использовали фолиевую кислоту в дозировке 400 – 600 мкг/сут, обязательно с витаминами группы В (наличие вит. В6 и В12 обязательно). При выявлении полиморфизма L33P в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена пациентам в комплексе стандартной терапии увеличивалась дозировка аспирина до 300 мг/сут, в случае выявления аспиринрезистентности добавлялся клопидогрел 75 мг/сут. В остальных наблюдениях (полиморфизм Arg506Gln (мутация Лейдена) в гене V фактора свертывания, полиморфизм G20210A в гене протромбина, полиморфизм G10976A в гене VII фактора свертывания) назначался варфарин (МНО удерживалось от 2 до 3). При выявлении двух или более тромбофилий у одного пациента рекомендовалась посещение ангиохирурга клиники 4 раза в год.

  3. Регулярная диспансеризация пациентов после операции (1 раз в 6 месяцев, по отдельным показаниям (при высоком прогнозируемом риске тромботической реокклюзии в отдаленном послеоперационном периоде и дооперационном уровне общего холестерина более 6,4 ммоль/л; выявлении двух и более тромбофилий у одного пациента - 1 раз в 3 месяца)), с регистрацией клинических симптомов, лабораторных показателей, ЛПИ, параметров УЗДС зоны операции и периферического русла; при регистрации стеноза зоны реконструкции, бедренных артерий и (или) окклюзии одной из артерий конечности, проводилась вторичная профилактика поздних тромботических реокклюзий – оперативное лечение. При УЗДС первым критическим значением была регистрация стеноза зоны реконструкции и артерий дистального русла 50% и более – пациенту рекомендовалось являться в клинику 1 раз в 3 месяца. Следующим критическим значением был стеноз 70% и более и (или) окклюзия оперированной артерии, одной из воспринимающих артерий – предпринималось повторное оперативное лечение.

Были получены следующие результаты профилактики отдаленных осложнений после операций на аорте и подвздошных артериях. Изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с течением времени после хирургического вмешательства можно охарактеризовать как снижение функциональной активности тромбоцитов. При этом степень изменения показателей агрегационной активности разная, у пациентов без модификации факторов риска изменения можно охарактеризовать, как некоторое снижение или стабилизация, а у пациентов с примененной методикой профилактики тромбозов через год после операции степень агрегации тромбоцитов меньше на 9,9±3,2 усл. ед. (р<0,05), чем без неё. В эту же точку исследования отмечается снижение скорости образования агрегатов у пациентов с агрессивной тактикой лечения после операции на 12,0±3,6 усл. ед. (р<0,05), по сравнению с контрольными параметрами.

При исследовании гемореологических параметров в отдалённом периоде после операции выявлено наличие отчетливой тенденции в сторону улучшения реологических свойств крови в виде увеличения способности эритроцитов к деформации, уменьшения агрегационного состояния красных клеток крови, уменьшения вязкости крови пациентов, у которых применялись активные методы профилактики поздних тромботических реокклюзий. Все это говорит о стабильном состоянии микроциркуляции и может являться благоприятным фоном для длительного функционирования оперированного артериального сегмента конечности.

Таким образом, воздействуя на липиды крови и тромбофилии, мы получаем отчетливый гипоагрегационный эффект, нормализацию гемореологических параметров крови в послеоперационном периоде.

Анализируя липидный спектр, были так же получены достоверные различия у пациентов с модификацией факторов риска тромбоза в отдаленном периоде после операции от пациентов без активной профилактики, по таким параметрам, как общий холестерин, ХС ЛПНП и индекс атерогенности. Соответственно, свободно-радикальное окисление липидов плазмы крови было достоверно ниже у пациентов получавших, патогенетическое лечение атеросклероза.

Мы выявили различия между результатами лечения пациентов с примененной методикой лечения после операции и без нее. Критерием клинической эффективности в данном случае послужили ЛПИ, а также данные дуплексного сканирования зоны реконструкции и диаметра ГБА на 1,0 см ниже бифуркации. ЛПИ в отдаленном после операции периоде имеет тенденцию к снижению у пациентов со стандартной терапией, у пациентов, которым применялись указанные принципы лечения, ЛПИ остается относительно стабильным после операции и достоверно (p<0,05) различаются к третьему году наблюдения: ПЛИ - 0,68±0,09 и 0,79±0,08.

Клиническая эффективность использования разработанной методики лечения прослеживается и при проведении дуплексного сканирования ГАБ. Разница при исследовании диаметра просвета ГБА составила ≈ 0,6±0,23 мм к третьему году наблюдения. С учетом того, что основным принципом вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий являлось поддержание достаточного просвета зоны реконструкций и воспринимающего русла, а так же примененных методов лечения, то индекс состояния периферического русла и стенотическое поражение оперированных артерий так же достоверно отличались.

Таким образом, предложенные принципы лечения больных значительно снижают прогрессирование атеросклероза у больных ХОЗАНК в зоне реконструкции и в особенности периферическом артериальном русле, позволяют сохранить достаточный функциональный класс ХИНК не ниже IIА.

Поздние тромботические реокклюзии у пациентов с модификацией факторов риска данного осложнения зарегистрированы в 1,3% случаев. У больных, которым модификация указанных факторов риска не проводилась, тромботические реокклюзии в отдаленном периоде после операции выявлены в 8,8%. Пациенты по количеству поздних тромботических реокклюзий достоверно отличались (р<0,001, χ2).

Таким образом, при использовании интенсивного лечения атеросклероза с коррекцией тромбофилических состояний и методов вторичной профилактики поздних тромботических реокклюзий, отдаленные результаты операций на аорто-подвздошном артериальном сегменте становятся более чем оптимистичными, позволяя не только сохранить функциональными оперированные артерии, протезы, но поддержать проходимость периферического артериального русла, высокий функциональный класс ХИНК после операции, сохранить конечности наших пациентов.

1   2   3   4

Похожие:

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей iconПрофилактика гиперплазии неоинтимы сосудистых анастомозов после реконструктивных...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей iconКомплексная оценка функционального состояния эндотелия у больных...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский...

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей icon''Диагностика и лечение заболеваний артерий''
Актуальность темы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 2–3% населения. При этом примерно...

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей iconИммунологический и цитокиновый статус в патогенетическом обосновании...
«Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г. П. Сомова» Сибирского отделения Российской академии медицинских...

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей iconОблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
Объединяет их нарушение периферического кровотока в результате облитерации просвета кровеносных сосудов. Этиология же этих заболеваний,...

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей iconОблитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного...
Этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей icon«Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Острая артериальная непроходимость»
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей iconЭффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов...
...

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей iconДинамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего...
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...

Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей iconЭндотелиотропная терапия в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза...
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Литература


При копировании материала укажите ссылку ©ucheba 2000-2015
контакты
l.120-bal.ru
..На главную