Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации






НазваниеТюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации
страница1/10
Дата публикации08.03.2015
Размер1.68 Mb.
ТипДиссертация
l.120-bal.ru > Документы > Диссертация
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ЖМУРОВ ДЕНИС ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЯМОГО ИНГИБИТОРА РЕНИНА (АЛИСКИРЕН) У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ


Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

(14.01.04 – внутренние болезни)


Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Осколков С.А.


Тюмень, 2014ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений……………………………………………………………….4

Введение…………………………………………………………………………...6

Глава 1. Обзор литературы……………………………………………………...11

1.1. Современные представления о хронической болезни почек……..11

1.2. Артериальная гипертензия, нарушения гемостаза и оксидативный стресс, как факторы прогрессирования хронической болезни почек………..25

1.3. Эффективность применения прямого ингибитора ренина у больных с артериальной гипертензией………………………………………...37

Глава 2. Материал и методы исследования……………………………………50

2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных……………………50

2.2. Клинические методы исследования………………………………...53

2.3. Специальные методы исследования………………………………..55

2.4. Методы статистического анализа…………………………………..59

2.5. Клиническая характеристика больных с хронической болезнью почек……………………………………………………………………………...60

2.5.1. Клиническая характеристика больных с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией……………………………………………60

2.5.2. Клиническая характеристика больных с хронической болезнью почек без артериальной гипертензии…………………………………………..66

Глава 3. Результаты собственных исследований……………………………...71

3.1. Показатели центральной гемодинамики у больных с хронической болезнью почек…………………………………………………………………..71

3.2. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов у больных с хронической болезнью почек…………………………………………………...75

3.3. Показатели суточного мониторирования АД и центральной гемодинамики у больных с хронической болезнью почек на фоне применения алискирена…………………………………………………..……………………79

3.4. Влияние алискирена на структурно-функциональное состояние тромбоцитов у больных с хронической болезнью почек……………………..86

Заключение……………………………………………………………………….89

Выводы…………………………………………………………………………...99

Практические рекомендации…………………………………………………..101

Список литературы……………………………………………………………..102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

α-ТФ – альфа-токоферол

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АОЗ – антиоксидантная защита

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АДФ – аденозиндифосфат

АТФ – аденозинтрифосфат

АФК – активные формы кислорода

ВНОК – всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВУП – величина утреннего подъема

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДК – диеновые конъюгаты

ДМ – дефицит магния

ИА – индекс атерогенности

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВ – индекс времени

ИК – индекс курильщика

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

КДО – конечно-диастолический объем

КДР – конечно-диастолический размер

КСО – конечно-систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

МАУ – микроальбуминурия

МДА – малоновый диальдегид

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МОС – минутный объем сердца

НАДФ – никотинамидадениндинуклеотидфосфат

НРС – нарушение ритма сердца

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОПСС – общее периферическое сопротивление

СФЛ – суммарные фосфолипиды

ОХС – общий холестерин

ПАД – пульсовое артериальное давление

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПТИ – протромбиновый индекс

РААС – ренин-ангиотензин альдостероновая система

САД – систолическое артериальное давление

САС – симпато-адреналовая система

СИ – суточный индекс

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СОД – супероксиддисмутаза

СРО – свободно-радикальное окисление

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

СУП – скорость утреннего подъема

ТГ – триглицериды

ФР – фактор риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЧСС – частота сердечных сокращений
ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы:


Хроническая болезнь почек является распространенной патологией и встречается в развитых странах у 10 – 11 % населения [Смирнов А.В. и соавт., 2010; Шилов Е.М., 2011].

В ряде крупных популяционных исследований показано, что даже начальное снижение функции почек, когда уровень креатинина в сыворотке крови «нормален» или только незначительно повышен, сопровождается резким увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Cardiovascular Heart Study) [Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002; Мухин Н.А. и соавт.,2004], а

снижение клиренса креатинина менее 60 мл/мин. ассоциируется с отчетливым увеличением нежелательных сердечно-сосудистых последствий у пациентов с артериальной гипертензией.

Снижение АД замедляет скорость прогрессирования ХБП. Результаты исследования MDRD показали, что скорость прогрессирования ХБП определяется взаимоотношениями между уровнем среднего АД и величиной суточной протеинурии [Мухин Н.А.и соавт.,2013].

В качестве основных антигипертензивных и одновременно антипротеинурических лекарств, а также средств рено- и кардиопротекции при ХБП применяют иАПФ иБРА. Результаты ряда контролируемых исследований (REIN, AIPRI, RENAAL и др.) подтвердили, что иАПФ иБРА действительно являются препаратами, которые могут реально замедлить скорость прогрессирования ХБП и снизить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений [Смирнов А.В. и соавт., 2004; Мухин Н.А. и соавт., 2004].

В тоже время показано, что на фоне терапии иАПФ иБРА у больных ХБП, несмотря на достоверное снижение риска, сохраняется высокий остаточный риск сердечно-сосудистой смерти и осложнений [Мычка В.Б. и соавт., 2010; Максимов М.Л. и соавт., 2010].

Прямое ингибирование ренина – ключевого фермента РААС – позволяет заблокировать систему в начальной точке активации и привести к максимальному снижению ее активности, в том числе и у больных с ХБП [Fisher N.D. et al.,2005; Чазова И.Е. и соавт.,2009].

У больных с ХБП обнаружено нарушение гемостаза в виде комбинированной формы предтромботического состояния с нарушением коагуляционного гемостаза, антикоагулянтной системы и секреторной активности эндотелия сосудов [В.В. Калюжин с соавт., 2012]. В тоже время, работы, посвященные исследованию эффективности прямого ингибитора ренина у больных с ХБП и АГ, в том числе влиянию на структурно-функциональное состояние тромбоцитов, в литературе практически отсутствуют.

Цель работы:

Исследовать влияние прямого ингибитора ренина на показатели артериального давления, центральной гемодинамики и структурно-функциональное состояние тромбоцитов у больных с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

  1. Оценить показатели центральной гемодинамики по данным ЭХО-КГ у больных с ХБП и АГ при динамическом наблюдении на фоне приема прямого ингибитора ренина.

  2. Дать характеристику показателей суточного профиля АД, вариабельности САД и ДАД, величины и скорость утреннего подъема АД при динамическом наблюдении у больных с ХБП и АГ, на фоне приема прямого ингибитора ренина.

  3. Определить уровень оксидативного стресса на основании исследования содержания продуктов липопероксидации, альфа-токоферола, фосфолипидов и холестерина в тромбоцитах и оценить их агрегационную активность у больных с ХБП и АГ на фоне приема прямого ингибитора ренина.

  4. Сравнить эффективность терапии почечной АГ прямым ингибитором ренина (алискиреном) и иАПФ (рамиприлом) у больных ХБП.



Научная новизна:

Впервые проведено исследование показателей центральной гемодинамики, суточного мониторирования АД, а также структурно-функционального состояния тромбоцитов у больных с ХБП и АГ на фоне применения прямого ингибитора ренина-алискирена.

Установлено, что у больных ХБП и АГ отмечаются значительные изменения показателей центральной гемодинамики и морфометрических показателей левого желудочка, диастолической функции левого желудочка и суточного профиля АД с повышением средних значений АД, а также индексов времени САД и ДАД, увеличением степени агрегации и скорости агрегации тромбоцитов, накоплением в мембранах тромбоцитов первичных и промежуточных продуктов липопероксидации, снижением уровня α-токоферола и суммарных ФЛ на фоне значительного увеличения содержания ОХЛ.

Применение алискирена у больных ХБП и АГ оказывает гипотензивное действие, улучшает суточный профиль АД, а также способствует регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, приводит к уменьшению агрегационной активности тромбоцитов, процессов липопероксидации и восстановлению липидной фазы мембран тромбоцитов по сравнению с показателями до лечения.

Практическое значение работы:

Полученные результаты исследования показали, что больным ХБП с АГ с целью адекватного контроля за АД в течении суток необходимо проводить СМАД с оценкой средних значений АД, дневного и ночного САД и ДАД, скорости утреннего подъема АД, а также контролировать морфометрические показатели левого желудочка, диастолическую функцию левого желудочка и агрегационную активность тромбоцитов.

Выявлено благоприятное влияние алискирена на показатели центральной гемодинамики, суточный профиль АД, агрегационную активность тромбоцитов и состояние липидной фазы мембран тромбоцитов у больных ХБП и АГ.

Внедрение в практику:

Результаты исследования показателей центральной гемодинамики, суточного профиля АД, агрегационной активности тромбоцитов, липидной фазы мембран тромбоцитов, а также результаты исследования эффективности применения прямого ингибитора ренина – алискирена у больных ХБП и АГ используются в практической работе на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней в НУЗ «Отделенческая больницана ст. Тюмень ОАО «РЖД», а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У больных ХБП и АГ выявлены значительные изменения центральной гемодинамики и морфометрических показателей левого желудочка, диастолической функции левого желудочка и суточного профиля АД с повышением средних значений АД, индексов времени САД и ДАД, а также скорости утреннего подъема АД.

  2. У больных ХБП и АГ отмечается увеличение спонтанной степени и скорости агрегации тромбоцитов с повышением содержания в мембранах тромбоцитов продуктов липопероксидации, на фоне снижения уровня α-токоферола, суммарных ФЛ и увеличения содержания ОХЛ.

  3. Применение алискирена у больных ХБП и АГ оказывает гипотензивное действие, улучшает суточный профиль АД, способствует регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, улучшает диастолическую функцию левого желудочка, приводит к уменьшению агрегационной активности тромбоцитов, активности процессов липопероксидации и частичному восстановлению липидной фазы мембран тромбоцитов.



Апробация работы:

Результаты исследования представлены на VII съезде Научного общества нефрологов России (Москва, 2010г.); научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Тюмень, 2013г.).

Апробация диссертации состоялась 5 марта 2014 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 – в изданиях по перечню ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 150 отечественных и 223 иностранных источников.

Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о хронической болезни почек.

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трех месяцев или более независимо от диагноза (повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные и функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек).

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП), предложенная американскими нефрологами [K/DOQI, 2002].

Термин и классификация ХБП приняты не только в США, но и во многих других странах. Говоря о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора: во-первых, единые неиммунные механизмы прогрессирования процесса и, во-вторых, однотипные подходы к ренопротекции.

Понятие ХБП является наднозологическим, в определенном смысле синдромным, поскольку в его основе лежат единые механизмы формирования почечного фиброза при различных нефропатиях, причиной которого у 90% больных являются такие хронические заболевания почек, как гипертоническая нефропатия, злокачественная артериальная гипертензия, стеноз почечной артерии, гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врожденные заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Альпорта, синдром Фанкони, миеломная болезнь, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Также причиной хронической болезни почек может быть поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и др.). Постановка диагноза «хроническая болезнь почек» осуществляется независимо от причинного заболевания, тем не менее понятие «хроническая болезнь почек», не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость [Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2013].
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального...
«дагестанская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения российской федерации

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconОтчет о проведении самообследования гбоу впо «Ижевская государственная медицинская академия»
Гбоу впо «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconМетодическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская...

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации icon«Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconТруд и здоровье медицинских работников
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «дагестанская государственная медицинская...

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconКомбинированное лечение актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей
...

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconРабочая программа Махачкала 2015 год
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская...

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconЭндокринология для студентов, обучающихся по специальности
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «северо-осетинская государственная медицинская академия»...

Тюменская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации iconКлинико-инструментальная характеристика микробно-воспалительных заболеваний...
Работа выполнена в гбоу впо «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Литература


При копировании материала укажите ссылку ©ucheba 2000-2015
контакты
l.120-bal.ru
..На главную