Методические рекомендации Москва






НазваниеМетодические рекомендации Москва
страница1/7
Дата публикации27.03.2015
Размер0.53 Mb.
ТипМетодические рекомендации
l.120-bal.ru > Право > Методические рекомендации
  1   2   3   4   5   6   7


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи



Северо-Западный Государственный медицинский университет

им. И.И. Мечникова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Кемеровская государственная медицинская академия

Принципы использования бактериофагов для борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи

Методические рекомендации

Москва

2014
УДК 616-036.22:614.2:576.858.9(07)

ББК 51.9я7


Принципы использования бактериофагов для борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи

Москва, 2014 – ХХ с.

Авторский коллектив:

Асланов Б.И., Зуева Л.П., Кафтырева Л.А., Бойцов А.Г., Акимкин В.Г., Долгий А.А., Брусина Е.Б., Дроздова О.М.

Разработчики:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»,

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В методических рекомендациях изложены основные принципы использования бактериофагов для борьбы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Предназначены для специалистов бактериологических лабораторий и врачей различных специальностей, работающих в хирургических, урологических, травматологических, гинекологических, ожоговых, терапевтических, педиатрических стационарах и отделениях реанимации и интенсивной терапии для взрослых и детей.

© Коллектив авторов, 2014

Настоящие методические рекомендации содержат

  • описание методов определения чувствительности микроорганизмов к бактериофагам (спектра литической активности бактериофагов), методы определения количества (титра) бактериофагов, рекомендуемые для применения в микробиологических лабораториях;

  • принципы использования бактериофагов для лечения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в различных стационарах.

Методические рекомендации предназначены для специалистов бактериологических лабораторий, выполняющих работы с бактериофагами и микроорганизмами 3-4 групп патогенности; для врачей различных специальностей, работающих в хирургических, урологических, травматологических, гинекологических, ожоговых, терапевтических, педиатрических стационарах и отделениях реанимации и интенсивной терапии для взрослых и детей.

Содержание

Введение

5

Актуальность ИСМП

5

Резистентность возбудителей ИСМП к антибактериальным препаратам

6

Бактериофаги в эпоху антибиотикорезистентности

7

Бактериофаги как факторы эволюции бактерий

9

Работа с бактериофагами в лабораторных условиях

12

Принципы применения бактериофагов для лечения ИСМП

23

Приложение

35

Литература

37

Введение

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), представляют собой чрезвычайно актуальную проблему современного здравоохранения. Спектр средств лечения и профилактики инфекционных заболеваний, в том числе ИСМП, постепенно суживается в связи с глобальным ростом устойчивости возбудителей ИСМП к антибактериальным препаратам (АБП). В этой связи, одной из первостепенных задач является разработка и применение дополнительных средств лечения и профилактики инфекционных заболеваний, в качестве которых могут выступать бактериофаги.

Необходимо отметить, что система применения бактериофагов, как и любых (АБП), должна строиться на рациональных принципах. Слабовирулентные (умеренные) варианты фагов могут играть существенную роль в эволюции бактерий, способствуя приобретению ими факторов вирулентности. В связи с этим, бактериофаги, применяемые для лечения ИСМП, должны быть исключительно вирулентными.

Для обеспечения такого подхода литическая активность назначаемых для лечения препаратов бактериофагов должна быть обязательно проверена в бактериологической лаборатории.
Актуальность ИСМП

Национальная Концепция профилактики (ИСМП) ставит стратегической задачей здравоохранения обеспечение эпидемиологической безопасности организации лечебно-диагностического процесса, которая является неотъемлемым требованием оказания качественной медицинской помощи [1].

ИСМП являются одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. ИСМП поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения.

В Российской Федерации, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев ИСМП (≈ 0,8 на 1 000 пациентов), однако их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек.

Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без инфекции. Это повышает стоимость лечения в 3-4 раза и риск летального исхода в 5-7 раз. Эти инфекции значительно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения. Экономический ущерб от ИСМП в РФ может достигать как минимум, 10-15 млрд. рублей в год.
Резистентность возбудителей ИСМП к антибактериальным препаратам

В настоящее время во всем мире отмечается глобальная тенденция к росту устойчивости бактерий к АБП. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявляет, что многие открытия в области медикаментозного лечения, сделанные в 20 веке, могут потерять свою значимость из-за устойчивости к АБП. В результате этого многие инфекционные болезни могут выйти из-под контроля [2].

В то время как существующие АБП теряют свою эффективность, в разработке новых препаратов наблюдается упадок. При сохранении этой тенденции арсенал средств для борьбы с устойчивыми микроорганизмами может быть скоро исчерпан.

Наряду с ростом устойчивости большинства возбудителей инфекционных заболеваний, угрожающие масштабы приобретает развитие антибиотикорезистентности и у возбудителей ИСМП. Устойчивость к АБП развивается у многих ведущих возбудителей ИСМП, таких как Staphylococcus aureus (MRSA - метициллин-устойчивый S. aureus), Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis, (VRE - ванкомицин-резистентные штаммы ентерококков) Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, вырабатывающие бета-лактамазы широкого и расширенного спектра, и ряд других микроорганизмов [2].

По мнению экспертов, при сохранении нынешней тенденции, через 20 лет ситуация в борьбе с инфекционными заболеваниями может стать такой же, какой была до открытия антибиотиков. В этой связи ВОЗ и органы здравоохранения во всем мире привлекают внимание к срочной необходимости решения проблемы лекарственной устойчивости, призывая, в том числе, всемерно поддерживать усилия ученых по разработке принципиально новых решений для борьбы с инфекционными заболеваниями в условиях прекращения разработок новых антибиотиков многими фармацевтическими компаниями.
Бактериофаги в эпоху антибиотикорезистентности

В сложившихся условиях одним из эффективных компонентов борьбы с формирующейся антибиотикорезистентностью может явиться разработка альтернативных АБП. В качестве таких препаратов могут выступать бактериофаги.

Бактериофаг (бактерии + греч. phagos - пожирающий; синоним: фаг, бактериальный вирус) - вирус, избирательно поражающий бактерии. Специфичность фагов лежит в основе их наименования по видовым или родовым названиям чувствительных к ним бактерий. Так, например, существует бактериофаг стафилококковый, стрептококковый, сальмонеллезный, коли-протейный, синегнойный и др.

Бактериофаги широко распространены и являются природными ограничителями распространения бактерий. В этой связи, интерес к их применению в профилактике и лечении бактериальных инфекций, в том числе ИСМП, выглядит абсолютно оправданным.

История использования бактериофагов для лечения инфекционных заболеваний начинается вскоре после их открытия независимо друг от друга Ф. Туортом и Ф. д'Эреллем в 1915г. и 1917г., соответственно, и практически параллельно с началом их глубокого изучения. Начиная с 20-х годов 20 века, в течении более чем 20 лет велись интенсивные исследования в отношении клинического применения бактериофагов для лечения различных инфекционных заболеваний. Имеются различные данные об успешном применении фагов в отношении дизентерии, брюшного тифа, паратифов, холеры.

Наряду с решением проблем борьбы с традиционными бактериальными инфекционными заболеваниями, бактериофаги с успехом применялись и продолжают применяться и для лечения различных ИСМП, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Широкое применение бактериофаги нашли в лечении внутрибольничных инфекций различной локализации. Бактериофаг применялся местно, парентерально и перорально при лечении гнойных процессов мягких тканей, при остеомиелитах, нагноительных заболеваниях легких и плевры, при лечении ожоговых ран [3, 4, 5, 6].

Вскоре после открытия АБП, которые на тот момент показались более эффективным и простым средством в лечении бактериальных инфекций, фаготерапия отступила на второй план. Однако в настоящее время, учитывая глобальную тенденцию к росту антибиотикорезистентности, использование бактериофагов для борьбы с инфекционными заболеваниями вновь начинает набирать значительный интерес во всем мире. Помимо России, имеющей самый богатый опыт применения лечебных и терапевтических бактериофагов, изучением возможностей фаготерапии в лечении инфекционных болезней занимаются исследователи в Грузии, США, Англии, Польше и других странах [7, 8, 9, 10].

В настоящее время российская медицинская промышленность производит препараты бактериофагов для борьбы с инфекционными заболеваниями, вызванными патогенными и условно-патогенными возбудителями [11]. Производство препаратов фагов должно базироваться на ряде критериев [12]:

  • препараты должны включать строго вирулентные бактериофаги;

  • препараты не должны взаимодействовать с представителями нормальной флоры человека;

  • фаги должны воспроизводиться в клетке-хозяине с высоким выходом активных частиц;

  • фаги должны сохранять литическую активность при длительном хранении.

Успех фаготерапии напрямую зависит от эффективности применяемых препаратов. Одним из важнейших ключевых критериев успешной фаготерапии является использование исключительно высоковирулентных бактериофагов, обладающих полным лизисом бактерии – возбудителя инфекционного заболевания.

В этой связи необходимо отметить, что бактериофаги по характеру взаимодействия с бактериальной клеткой бывают вирулентными и умеренными. Взаимодействие вирулентного фага с бактериальной клеткой протекает в несколько этапов и обычно заканчивается лизисом (гибелью) последней и выходом из лизированной клетки новых зрелых фагов в окружающую среду.

Умеренные фаги, в отличие от вирулентных, не вызывают быстрой гибели бактериальных клеток и при взаимодействии с ней переходят в особую форму, называемую профагом. В отличие от генома вирулентного фага, функция которого определяет активную репродукцию, профаг воспроизводится как часть бактериальной ДНК и синхронно с ней реплицируется. Бактериальные клетки, содержащие в своем геноме профаг, называются лизогенными. Одной из особенностей лизогенных бактерий является приобретенная ими устойчивость к последующему инфицированию аналогичным фагом. Лизогенизация бактерий лежит в основе фаговой или лизогенной конверсии, наблюдаемой у бактерий.

Благодаря данному феномену, бактериофаги играют чрезвычайно важную роль в эволюции бактерий и приобретении ими принципиально новых свойств, например, способности продуцировать токсины, изменять морфологические или антигенные свойства и др.
Бактериофаги как факторы эволюции бактерий

Исследования генетической структуры микробов и бактериофагов показали древние взаимосвязи между ними. Фаги способствуют формированию генетического разнообразия бактерий [13,14]. Бактериофаги могут осуществлять горизонтальный генетический обмен между штаммами микробов путём лизогенной конверсии либо трансдукции.

Феномен фаговой трансдукции (когда бактериофаги переносят бактериальную ДНК между микробами) описан у многих бактерий [14, 16].

Известно множество случаев передачи бактериофагами генов устойчивости к антибиотикам между микробами. Например, бактериофаги Proteus mirabilis способны к передаче микробу свойств устойчивости к канамицину и амициллину [17]. Бактериофаги метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus способны к передаче генов устойчивости к пенициллину и тетрациклину [18]. У энтерококков бактериофаги способны переносить гены устойчивости к тетрациклину и гентамицину [15].

В ходе лизогенной конверсии происходит изменение свойств бактериальной клетки непосредственно вследствие заражения ее умеренным бактериофагом. Некоторые профаги передают бактериям гены, повышающие способность микробов к адаптации к условиям окружающей среды, играя, тем самым, важную роль в их эволюции. Лизогенизируя бактерию, умеренные фаги встраивают свой геном как профаг в бактериальную хромосому. У многих бактерий профаги представляют значительную часть их ДНК, приобретенную в ходе горизонтального генетического обмена [14].

Известна роль бактериофагов в формировании патогенных свойств у штаммов возбудителей инфекционных заболеваний у человека. В настоящее время известно, что множество факторов патогенности у бактерий закодировано профаговыми генами. У некоторых бактерий (V. cholerae, C. diphtheriae и C. botulinum) токсины, играющие ведущую роль в патогенезе и вызывающие характерные симптомы инфекционного заболевания, обусловлены профагами [19].

Другие микробы (S. aureus, S. pyogenes, S. enterica serovar Typhimurium, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris и Proteus mirabilis) содержат множество профагов. Каждый из закодированных профагами факторов патогенности вносит вклад в способность к паразитизму лизогенизированной бактерии в организме человека [13, 14].

Помимо переноса генов вирулентности фаги способны также индуцировать точечные мутации в геномах бактерий [13, 14].

Актуальность проблемы изучения генетической структуры микробов диктует необходимость углубленного изучения свойств различных профагов у бактерий – возбудителей ИСМП. В исследованиях авторов данных методических рекомендаций был проведен поиск фагоопосредованных генов вирулентности у штаммов возбудителей инфекционных заболеваний, выделенных от пациентов различных стационаров [21-23].

Так, были изучены клинические изоляты Pseudomonas spp., выделенные в различных стационарах, на присутствие следующих фагоопосредованных факторов вирулентности: гена ctx (кодирует продукцию цитотоксина), генов PLES06181 (отвечает за формирование оболочки хвоста и продукцию пиоцина R2), PLES08021 (отвечает за синтез белка, участвующего в репликации ДНК DnaC) и PLES25621 (является гомологом профага D3, вероятно кодирует продукцию литического фермента), а также гена EXOU (кодирует синтез цитотоксина, инъекция которого в клетку хозяина осуществляется через систему секреции III типа).

Среди исследованных штаммов Pseudomonas spp., ген ctx был выявлен у 43,3% псевдомонад. Ген PLES06181 был выявлен у 89,1%, ген EXOU был выявлен у 81% штаммов, что характеризует высокую распространённость данных гена в популяции паразитов, циркулирующих в стационарах.

Выделенные от пациентов урологических отделений изоляты E.coli были исследованы на присутствие генов фагоопосредованных факторов вирулентности, в частности, профагового гена c2418 (ген ассоциированной с островом патогенности профаговой интегразы), экспрессирующегося преимущественно у уропатогенных кишечных палочек. Данный ген был обнаружен у 78,3% кишечных палочек. Ген cdt1 (кодирует цитолетальный токсин набухания) был обнаружен у 23,5% штаммов кишечных палочек.

Таким образом, было показано, что профаговые гены широко распространены среди циркулирующих в различных стационарах возбудителей инфекционных заболеваний.

Для некоторых профаговых генов была показана взаимосвязь между наличием гена и проявлением патогенных свойств возбудителей инфекции. Например, была выявлена сильная степень ассоциации между наличием у штаммов E.coli гена c2418 и проявлением полиантибиотикорезистентности.

Кроме того, было установлено, что среди штаммов E.coli возбудителей внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) распространение штаммов с фагоопосредованным фактором c2418 значительно выше, по сравнению со штаммами без фагоопосредованного фактора.

Также была показана сильная корреляционная взаимосвязь между кумулятивной инцидентностью ИМП, обусловленных E.coli, и частотой выделения штаммов E.coli с наличием гена c2418 в динамике, что может свидетельствовать о влиянии наличия гена c2418 у штаммов E.coli на активизацию эпидемического процесса ИМП, обусловленного данным микробом.

Результаты собственных исследований и данные из мировой литературы констатировать, что профаговые гены вирулентности широко распространены в популяциях бактерий – возбудителей инфекционных болезней человека. Зачастую прослеживается выраженная связь между наличием у штамма профагового гена и патогенностью микроба, его склонностью к эпидемическому распространению.

Таким образом, взаимодействие между умеренным бактериофагом и микробом может привести к появлению у бактерии генов вирулентности, что способствует повышению способностей микроба к паразитизму в организме человека. При приобретении штаммом повышенной вирулентности и устойчивости к условиям госпитальной среды микроб обретает способность к формированию клональных линий, склонных к широкому эпидемическому распространению.

Следует отметить, что в случаях взаимодействия микроба и бактериофага, не являющегося высоковирулентным по отношению к данной бактерии, возможна реализация описанных выше явлений, ведущих к формированию высоковирулентного штамма.

В этой связи становится понятным, что применение невирулентных (умеренных) бактериофагов для лечения и профилактики инфекций, в том числе ИСМП, абсолютно недопустимо. Следовательно, основным критерием эффективной фаготерапии является применение исключительно высоковирулентных бактериофагов.

Поэтому при использовании бактериофагов в лечебных целях необходим микробиологический контроль, показывающий эффективность бактериофага в каждом конкретном случае.
  1   2   3   4   5   6   7

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации педагогический мониторинг: основные идеи...
Методические рекомендации предназначены для педагогических работников удод. Предлагаемый материал содержит не только краткий обзор...

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации по организации изучения дисциплины (методические...
Педагогическое образование магистерская программа Актуальные проблемы всеобщей истории

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации по философии для студентов рниму выпуск 10. Москва
Методические рекомендации по философии для студентов рниму. Выпуск10. М., 2013. (Под ред проф. И. З. Шишкова)

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации по организации изучения дисциплины (методические...
Педагогическое образование (профиль подготовки «Русский язык и литература») и рассчитан на студентов очной формы обучения

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации для педагогов специальных (коррекционных)...
Ной недостаточностью на влияние биологических и социальных факторов: Методические рекомендации для педагогов специальных (коррекционных)...

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации Москва 2009
ЧП, нередко сопровождающихся большими человеческими жертвами, огромным материальным ущербом и неустранимым моральным вредом

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации по выполнению курсовой работы
Примерная тематика и методические рекомендации для подготовки курсовых работ и рефератов

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации Санкт-Петербург
Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Методические рекомендации / Составитель св. Рязанцев. Спб.: 40 с

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации по оцениванию выполнения заданий егэ с развернутым ответом москва
Авторы–составители: Зинин С. А., Новикова Л. В., Беляева Н. В., Гороховская Л. Н., Марьина О. Б, Попова Н. А

Методические рекомендации Москва iconМетодические рекомендации по оценке азс для целей залога Москва 2009
Этап № Заключение договора на проведение оценки, включающего задание на оценку. 8

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Литература


При копировании материала укажите ссылку ©ucheba 2000-2015
контакты
l.120-bal.ru
..На главную